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疾病百科 > 內(nèi)科 > 神經(jīng)內(nèi)科 > 帕金森綜合癥

帕金森病的癥狀怎么治 中西醫(yī)治療探討

  帕金森?。≒D)是第二常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病,僅次于阿爾茨海默病,預(yù)計(jì)2030年全球PD患者人數(shù)將達(dá)900萬人,了解目前已有藥物以及未來潛在治療藥物有助于PD患者的治療。那么,對(duì)于不同的PD患者,初始治療應(yīng)該選擇何種藥物?下面跟熱心醫(yī)生一起來看看近期BMJ雜志發(fā)表一篇綜述,回顧了目前已有的初始治療選擇藥物及尚在研究中的一些藥物。


問:老人經(jīng)常手抖是什么原因 帕金森病能不能治好

答:你好!可以化驗(yàn)一下甲功五項(xiàng),看是否有甲亢。同時(shí)進(jìn)行多巴胺的檢測(cè),看是否是帕金森病。


  病理生理學(xué)和流行病學(xué)

  PD的患病率約為0.3%,60歲以上人群則增至1%,PD的發(fā)病率約為8-18/10萬人年。通常50歲以后發(fā)病,發(fā)病高峰期在60歲以后,既往研究顯示男性發(fā)病率高于女性。

  PD的發(fā)病機(jī)制主要為:細(xì)胞變性、多巴胺能缺陷。諸多研究致力于探索神經(jīng)元變性死亡的機(jī)制,以期開發(fā)神經(jīng)保護(hù)性藥物延緩或阻止變性過程,目前該領(lǐng)域已有多種藥物處于研發(fā)過程中。

  另一方面,目前癥狀性治療主要為多巴胺替代治療以改善運(yùn)動(dòng)癥狀。而不管應(yīng)用上述哪種治療策略,PD患者早期治療必須包括患者教育、支持、指導(dǎo)用藥及非藥物干預(yù)等。

  神經(jīng)保護(hù)性藥物治療

  盡管雷沙吉蘭、普拉克索及羅匹尼羅等藥物相關(guān)研究尚未提示明確的神經(jīng)保護(hù)性治療獲益,但神經(jīng)保護(hù)性藥物研究仍在繼續(xù),且涉及諸多不同途徑,比如減少氧化應(yīng)激、改變凋亡途徑、誘導(dǎo)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生、調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)等。

  1. 谷胱甘肽:已有研究顯示氧化應(yīng)激的增加可能會(huì)導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元死亡,因此谷胱甘肽作為抗氧化劑用于PD的研究??诜入赘孰牟⒉荒芡ㄟ^血腦屏障,目前已有研究嘗試通過其他機(jī)制增加谷胱甘肽的作用。一項(xiàng)I期臨床研究正在評(píng)估經(jīng)鼻給藥谷胱甘肽的安全性和耐受性;另一項(xiàng)研究試圖通過飲食補(bǔ)充的方式增加谷胱甘肽的濃度。

  2. 尼古?。何鼰熣逷D發(fā)生率較低,研究顯示尼古丁或可改變鈣相關(guān)信號(hào)通路以及免疫應(yīng)答系統(tǒng),從而減少或阻止神經(jīng)元損傷。一項(xiàng)RCT研究正在評(píng)估PD患者接受尼古丁透皮貼劑治療52周的療效,其主要終點(diǎn)為治療前后UPDRS(帕金森氏病綜合評(píng)分量表)評(píng)分的改變。

  3. 吡格列酮:研究顯示吡格列可減少小膠質(zhì)細(xì)胞激活以及氧化應(yīng)激,恢復(fù)線粒體功能。由于吡格列酮可抑制MAO-B活性,因此尚不清楚其具有真正的神經(jīng)保護(hù)性作用還是只是反映了抑制MAO-B活性的效果。

  4. 粒細(xì)胞集落刺激因子:盡管粒細(xì)胞集落刺激因子常用于治療白細(xì)胞減少癥,但一項(xiàng)PD小鼠研究顯示其可發(fā)揮長(zhǎng)期的神經(jīng)保護(hù)作用,改善動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)功能??赡茏饔脵C(jī)制包括抗凋亡、減少炎癥反應(yīng)以及誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生等。

  5. GM608:GM608是一種內(nèi)源性人體細(xì)胞階段出現(xiàn)的神經(jīng)調(diào)節(jié)和信號(hào)相關(guān)肽,目前一項(xiàng)II期RCT研究正在評(píng)估靜脈GM608作為PD神經(jīng)保護(hù)性藥物的療效。

  6. 體育鍛煉:動(dòng)物模型顯示鍛煉可誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生,發(fā)揮潛在的神經(jīng)保護(hù)作用。有關(guān)不同類型鍛煉形式的人體研究正在進(jìn)行中,包括中等強(qiáng)度或劇烈強(qiáng)度的跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)、快走或模擬單車運(yùn)動(dòng)等。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)可改善患者步態(tài)異常,然而運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間尚不明確。

  7. 手術(shù):動(dòng)物研究顯示在藥物消融術(shù)或DBS術(shù)后可出現(xiàn)多巴胺能神經(jīng)元存活改善。

  PD的癥狀性治療:運(yùn)動(dòng)癥狀

  AAN對(duì)PD患者初始治療推薦詳細(xì)如下:司來吉蘭-在開始多巴胺能藥物治療前使用可提供輕度獲益(A級(jí)證據(jù));左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑-在需要多巴胺能藥物治療的患者中,可使用左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑。

  選擇哪類取決于患者是需要改善運(yùn)動(dòng)癥狀(多巴胺)還是減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(最好是使用多巴胺受體激動(dòng)劑);對(duì)于已開始進(jìn)行左旋多巴治療的患者,即釋或緩釋劑型均可考慮(B級(jí)證據(jù))。

  1. 輕度療效

  1)MAO-B抑制劑:MDS循證醫(yī)學(xué)綜述中指出,司來吉蘭和雷沙吉蘭作為PD癥狀性單藥治療“有效”可“臨床使用”。通常在治療開始1周后出現(xiàn)獲益。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示MAO-B抑制劑可改善PD的癥狀,但是其效果“太弱”,“似乎不能延緩疾病進(jìn)展”。

  雷沙吉蘭無安非他明樣代謝活性產(chǎn)物,一天只需服用一次,但價(jià)格較司來吉蘭更貴?;诔杀痉治?,對(duì)其他藥物治療效果不好的患者可考慮雷沙吉蘭治療。

  MAO-B抑制劑的副作用:MAO-B抑制劑與抗抑郁藥合用理論上可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。在臨床使用中,臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者可能的風(fēng)險(xiǎn),比如心動(dòng)過速、高血壓、發(fā)熱、肌陣攣以及激越等。

  給予高劑量MAO-B抑制劑(司來吉蘭》10mg或雷沙吉蘭》1mg)時(shí),可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)MAO-A的抑制作用。如果同時(shí)使用抗抑郁藥或富含酪氨酸飲食時(shí),可引發(fā)酪氨酸反應(yīng);但推薦治療劑量的MAO-B抑制劑尚未發(fā)現(xiàn)。

  2)金剛烷胺:金剛烷胺作為PD單藥治療“可能有效”、“臨床中可能有用”。金剛烷胺可引起睡眠覺醒周期的改變,導(dǎo)致夜間失眠或減少白天困倦。由于金剛烷胺通過腎臟代謝和排除,因此腎功能受損的患者在使用時(shí)需特別監(jiān)測(cè)。

  金剛烷胺濃度過高可能導(dǎo)致肌陣攣、激越、精神癥狀或幻覺等。其他不良反應(yīng)還包括下肢水腫和網(wǎng)狀青斑。在慢性長(zhǎng)期使用中還可能出現(xiàn)充血性心衰和體位性低血壓,因此在老年患者需特別注意。

  3)抗膽堿能藥物:抗膽堿能藥物可調(diào)節(jié)紋狀體多巴胺能和乙酰膽堿能活性間的平衡。MDS系統(tǒng)綜述認(rèn)為其治療“可能有效”,“臨床中可能有用”。盡管病例報(bào)道顯示抗膽堿能藥物對(duì)震顫有療效,但結(jié)果不盡一致,這類藥物的不良反應(yīng)通常會(huì)超過獲益。

  抗膽堿能藥物治療的副作用:抗膽堿能藥物除了引起自主神經(jīng)反應(yīng)外,2%-12%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,嚴(yán)重限制了這類藥物的使用,尤其是在老年患者中。伴有癡呆的患者禁忌使用抗膽堿能藥物。

  長(zhǎng)期使用抗膽堿能藥物撤藥時(shí)需緩慢,突然撤藥可導(dǎo)致反跳現(xiàn)象,并出現(xiàn)帕金森綜合征和激越癥狀加重。抗膽堿能藥物治療的其他不良反應(yīng)還包括心動(dòng)過速、便秘、尿潴留以及視力模糊等。

  4)選擇輕度療效藥物的實(shí)際考慮:盡管抗膽堿能藥物可能對(duì)于藥物難治性震顫患者有所幫助,但卻以認(rèn)知功能損害為代價(jià),考慮到抗膽堿能藥物對(duì)認(rèn)知的影響,通常不推薦使用;在MAO-B和金剛烷胺中,震顫和疲勞明顯的年輕患者,傾向于選擇金剛烷胺。

  伴認(rèn)知功能損害的老年患者,以MAO-B抑制劑為佳。當(dāng)考慮到價(jià)格因素時(shí),司來吉蘭可能優(yōu)于雷沙吉蘭;然而,對(duì)于不想一天服兩次藥,工作繁忙的人群來說,一天服一次藥的雷沙吉蘭可能是更好的選擇。

  2. 中等療效:多巴胺能受體激動(dòng)劑

  多巴胺能受體激動(dòng)劑可直接刺激多巴胺受體位點(diǎn), 其分類包括麥角類和非麥角類。其中麥角類衍生物包括:卡麥角林、溴隱亭、培高利特;非麥角類衍生物包括:吡貝地爾、普拉克索、普拉克索緩釋劑、羅匹尼羅、羅匹尼羅緩釋劑、羅替戈汀。

  MDS循證醫(yī)學(xué)綜述指出非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑治療“有效”、“臨床有用”,包括吡貝地爾、普拉克索、普拉克索緩釋劑、羅匹尼羅以及羅替戈汀。羅匹尼羅緩釋劑也可用于單藥治療,但認(rèn)為其“可能有效”、“臨床可能有用”。非麥角類優(yōu)于麥角類,作為首選推薦。

  1)多巴胺受體激動(dòng)劑不良反應(yīng):常見的不良反應(yīng)包括疲勞(5%-10%)、惡心(15%-22%)、便秘(6%-10%)以及下肢水腫(10%-40%)。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括沖動(dòng)控制障礙(ICD)和睡眠發(fā)作。

  服用多巴胺受體激動(dòng)劑患者ICD發(fā)生率為5.6%-13.8%,男性及既往有賭博史或冒險(xiǎn)行為的患者中更常見。既往有強(qiáng)迫癥的患者使用需特別小心,并對(duì)ICD進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

  多巴胺受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致日間嗜睡,患者在開車、吃飯或走路時(shí)可發(fā)生睡眠猝倒發(fā)作。其他不良反應(yīng)還包括視幻覺,基線認(rèn)知功能損害或老齡可增加幻覺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

  2)選擇中等療效藥物的實(shí)際考慮:各種非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑不同點(diǎn)在于其治療時(shí)間窗。普拉克索治療劑量為0.5-1.5mg,一日3次,而羅匹尼羅劑量最低為0.25mg,最高為8mg,一日3次。緩釋劑型與即釋劑型劑量類似,從依從性考慮,可能臨床醫(yī)生和患者更傾向于選擇緩釋劑型。

  羅替戈汀是一種透皮制劑,常規(guī)劑量范圍為4-8mg/24小時(shí),患者不用擔(dān)心其胃腸道系統(tǒng)的藥物相互作用。多巴胺受體激動(dòng)劑的選擇通常取決于患者的傾向性、醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)以及報(bào)銷情況。

  3. 強(qiáng)效:左旋多巴制劑

  MDS循證醫(yī)學(xué)綜述表明兩種左旋多巴制劑-標(biāo)準(zhǔn)制劑及控釋型均治療“有效”且“臨床有用”。新型左旋多巴劑型包括快速口服型和腸內(nèi)輸注型,但目前均在研究中。左旋多巴應(yīng)用于臨床治療已有數(shù)十年,是PD的金標(biāo)準(zhǔn)治療,其臨床療效已在諸如ELLDOPA等研究中得到驗(yàn)證。

  1)左旋多巴不良反應(yīng):主要為多巴胺能不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐以及低血壓等。也可能出現(xiàn)幻覺,但不如多巴胺受體激動(dòng)劑出現(xiàn)的頻繁。其他不良反應(yīng)包括水腫、靜坐不能、眩暈等。由左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥其5年內(nèi)發(fā)生率在20%-50%不等。為延緩異動(dòng)癥的發(fā)生,可首先考慮選擇其他藥物如多巴胺受體激動(dòng)劑等。

  2)選擇強(qiáng)效藥物的實(shí)際考慮:伴夜間活動(dòng)不能的患者,可選擇使用左旋多巴控釋劑型,其較長(zhǎng)的作用時(shí)間可為整晚提供持續(xù)療效。

  盡管左旋多巴是目前最有效的治療藥物,目前臨床對(duì)何時(shí)開始左旋多巴治療仍有爭(zhēng)議,主要是擔(dān)心左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥發(fā)生率增加。但2013年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示異動(dòng)癥和運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)是以劑量依賴性的方式增加。

  總之,對(duì)于早期帕金森病患者,不建議首選左旋多巴治療。大部分患者最終都會(huì)需要左旋多巴治療,但何時(shí)開始需與患者進(jìn)行討論,并充分考慮到患者年齡、殘疾程度、治療目標(biāo)以及晚期并發(fā)癥。

  4. 開始運(yùn)動(dòng)癥狀治療的其他考慮

  患者對(duì)癥狀治療的急迫性將會(huì)決定選擇何種藥物。如果患者是工作人群,可能左旋多巴制劑合適;如果患者已退休,輕度療效的MAO-B抑制劑可能是首選。如果在年齡更大的患者中,根據(jù)患者殘疾程度而定,左旋多巴可能是一線治療,因其可更好地改善生活質(zhì)量,防止患者摔倒和骨折。

  此外,選擇藥物時(shí)也需要考慮并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀,比如多巴胺受體激動(dòng)劑可能加重認(rèn)知障礙,導(dǎo)致疲勞、嗜睡和下肢水腫等;而抗膽堿能藥物會(huì)有認(rèn)知功能和自主神經(jīng)功能障礙的副作用。左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑都會(huì)加重體位性低血壓。

  帕金森病癥狀性治療:非運(yùn)動(dòng)癥狀

  非運(yùn)動(dòng)癥狀可在PD極早期出現(xiàn),常見的包括抑郁、疲勞、睡眠和覺醒障礙;其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響比運(yùn)動(dòng)癥狀更突出。

  1. 抑郁:對(duì)抑郁癥狀顯示治療“有效”或“臨床有用”的兩種藥物是普拉克索和文拉法辛。三環(huán)類抗抑郁藥物被認(rèn)為是“可能有效”或“可能臨床有用”。而其他藥物和TMS治療目前均顯示證據(jù)不足。有意思的是,認(rèn)知行為療法顯示“可能有效”,但仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。

  2. 疲勞:可考慮治療疲勞的藥物包括哌甲酯和莫達(dá)菲尼。由于目前的研究時(shí)間尚沒有超過8周,因此目前藥物療效僅限于短期治療有效。基于此目前認(rèn)為兩者治療疲勞的療效“證據(jù)不足”,尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

  3. 睡眠障礙:目前在研究的藥物包括培高利特、卡比多巴-左旋多巴、艾斯佐吡克隆以及褪黑激素。所有藥物其目前療效均顯示“證據(jù)不足”。然而,褪黑激素是個(gè)例外,其對(duì)失眠的PD患者“可能有用”。對(duì)于睡眠猝倒發(fā)作,目前尚無高質(zhì)量的RCT研究,有3項(xiàng)評(píng)估促醒藥物的RCT研究,但結(jié)論不盡一致。

  4. 其他非運(yùn)動(dòng)癥狀:沒有高質(zhì)量的RCT研究評(píng)估REM行為障礙和焦慮療。針對(duì)其它非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療藥物的效果均不顯著。

  帕金森病的中醫(yī)治療

  我們中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)帕金森病呢?中醫(yī)對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí),根據(jù)它的臨床表現(xiàn),一般都能歸屬到顫振,或者痙病范圍之內(nèi)。那我們中醫(yī)如何去辨證治療呢?療效又怎么樣呢?遠(yuǎn)期療效又如何呢?因?yàn)槲麽t(yī)沒有客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn),所以我們就談不上什么評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)了。根據(jù)我的臨床觀察,做到提高患者生活質(zhì)量,改善患者的癥狀,我們還是能夠切實(shí)做到的。

  下面我們從中醫(yī)的角度來對(duì)此病做一個(gè)病機(jī)分析。首先從臨床表現(xiàn)上來看,患者主要是以頭暈、牙顫、手抖、腿顫抖、慌張步態(tài)、平衡感減退為主要變現(xiàn)。這些表現(xiàn)呢歸屬于中醫(yī)的病邪,應(yīng)該歸屬于風(fēng)?!爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,也就是說定位在肝,定性為風(fēng)。這一點(diǎn)我想大家應(yīng)該沒有什么異議。

  那么風(fēng)就有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分。外風(fēng)也會(huì)間夾濕氣或者寒邪或者間夾熱邪,或者兼而有之。外風(fēng)的患者,常常除了肢體癥狀還會(huì)間夾惡風(fēng)寒、打噴嚏、流涕,也容易患過敏性疾病或者皮疹,或者頸椎不適。外風(fēng)呢,我在臨床上給他分為兩大類,一個(gè)為風(fēng)寒,一個(gè)為風(fēng)熱。風(fēng)寒的患者我習(xí)慣于應(yīng)用“千金小續(xù)命湯”,或者“古今錄驗(yàn)續(xù)命湯”。風(fēng)熱的呢,我選用是“侯氏黑散”,辨證施治。這是外風(fēng)。

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標(biāo)簽:帕金森,中醫(yī),西醫(yī)

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