產(chǎn)后出血的處理原則 產(chǎn)后出血的原因

　　胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

　　問(wèn)：惡露沒(méi)了又來(lái)而且越來(lái)越多怎么回事

　　答：你好，請(qǐng)問(wèn)產(chǎn)后多少天了?觀察幾天，不好轉(zhuǎn)的話(huà)需要復(fù)查一下。

　　病因及診斷要點(diǎn)

　　(一)宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血

　　1.臨床表現(xiàn)1)胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出;2)有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。

　　2.影響子宮收縮的因素

　　1)雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒;

　　2)產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭;

　　3)產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;

　　4)全身急慢性疾病;

　　5)嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤(pán)卒中;

　　6)子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤;

　　7)膀胱過(guò)度充盈;

　　(二)胎盤(pán)因素

　　胎盤(pán)滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者(宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈);2.胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出;3.胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶;4.胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦;5.胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血;6.胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血;

　　(三)軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤(pán)胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。

　　1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血;2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓致裂傷;3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng);4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血;5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克;

　　(四)凝血功能障礙

　　產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。

　　(五)剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題

　　1.除胎盤(pán)剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大;2.前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤(pán);3.胎兒娩出后立即剝離胎盤(pán);4.胎兒、胎盤(pán)娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮;5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血;6.子宮切口損傷;切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大;

　　胎頭深嵌入盆腔或高浮;

　　手法不正確，暴力娩出胎頭;

　　胎位不正;

　　胎兒巨大;

　　引起切口向兩側(cè)撕裂(左側(cè)多見(jiàn))。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。

　　產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

　　(一)常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法：

　　1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。

　　2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml;10×10cm2計(jì)血量5ml;15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。

　　3.容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。

　　4.稱(chēng)重法：

　　出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.055.容積法+稱(chēng)重法出血量(ml)=容積法測(cè)量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]

　　(二)測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)：

　　產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期;2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理;3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量;4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大;5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。

　　四、預(yù)防措施

　　嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診;2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血;3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服;4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血;5.掌握胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶;6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤(pán)尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理;7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷;8.胎盤(pán)胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤(pán)胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除;9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸允促進(jìn)子宮收縮;10.準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量;11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì);頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

　　處理

　　(一)子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮

　　1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服;2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿;3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法; B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法;4.胎盤(pán)剝離面出血，可“8”字縫合;5.B-lynch縫合;

　　6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞;

　　7.宮腔填塞紗條;或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用;8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除(前置胎盤(pán)注意);B-lynch縫合

　　(二)胎盤(pán)因素：原則是助娩胎盤(pán)

　　1.明確胎盤(pán)是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤(pán)娩出。

　　2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。

　　3.行手取胎盤(pán)術(shù)(人工剝離胎盤(pán)術(shù))。

　　4.若為胎盤(pán)部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。

　　5.若為植入性胎盤(pán)，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。

　　(三)軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。

　　(四)凝血功能障礙 原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

　　產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)

　　(一)一般臨床表現(xiàn)

　　1.休克早期;煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷;2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿;(二)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

　　1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量：

　　公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓

　　正常值為0 .5

　　表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系

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　　休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例

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　　1.0 1000 20~30

　　1.5 1500 30~40

　　2.0 2000 40~50

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　　【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差<20mmHg一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計(jì)出血已>1000ml。

　　3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓-1/3(脈壓差)。

　　正常MAP=90±5mmHg;<65mmHg為異常。

　　4.脈搏或心率：>100次/分;

　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h;

　　6.中心靜脈壓

　　七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療

　　(一)綜合措施

　　1.立即止血;

　　2. 關(guān)心、安慰、精神支持;

　　3.體位：自體輸血位(平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o);4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力;5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。

　　(二)補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖;2.快速補(bǔ)充足夠血容量(總量超過(guò)失血量2倍)：

　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液(與細(xì)胞外液接近);B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán);C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。

　　輸全血量：液體量=1:3

　　全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力;血漿(FFP)：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子;濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度(HCT≤25~30%);血小板：多用于凝血障礙;3.輸血速度：

　　收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml

　　<90 500

　　<80 1000

　　<60 1500

　　注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣

　　(三)糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理;

　　(四)應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少(<25ml/h)，速尿(40mg,靜滴)，甘露醇(250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴);

　　(五)應(yīng)用心、血管活性藥;嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg(P>120次/分);短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量;多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管用法：5~20mg% 靜滴間羥胺

　　麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿(mǎn)意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥。

　　(六)納絡(luò)酮的應(yīng)用阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好

　　(七)抗感染

　　(八)出血性休克糾正的指標(biāo)

　　1.收縮壓>90mmHg;

　　2.中心靜脈壓回升到正常;

　　3.脈壓差>30mmHg;

　　4.脈搏<100bpm;

　　5.尿量>30ml/h;

　　6.血?dú)夥治稣?

　　7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。

　　轉(zhuǎn)診

　　(一)轉(zhuǎn)診指征

　　對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩;2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn);3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn);4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn);5.如手取胎盤(pán)困難，疑胎盤(pán)部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn);

　　(二)轉(zhuǎn)診過(guò)程的處理

　　1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征;2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療;3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑;4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī);5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。