產(chǎn)后陰道出血怎么回事 產(chǎn)后陰道出血怎么辦

　　盡管陰道分娩率在下降，但由于陰道分娩導(dǎo)致的產(chǎn)后出血沒有減少的趨勢。產(chǎn)后出血應(yīng)該指產(chǎn)后難以止住的大量出血，是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生死亡率高，世界范圍內(nèi)大約每4min有一個孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡。尤其在發(fā)展中國家，死于產(chǎn)后出血的人數(shù)最高可達(dá)到25萬/年，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。要達(dá)到我國政府孕產(chǎn)婦死亡率控制在37/10萬以下的目標(biāo)，有效地防止產(chǎn)后出血應(yīng)當(dāng)提上我們防控的議事日程。產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。

　　問：剖腹產(chǎn)后兩個半月有血是來月經(jīng)了嗎

　　答：你好，之前這個出血有停止過嗎?，可以先觀察看看要是出血多了，考慮可能是來月經(jīng)了。

　　1、概述

　　子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙等產(chǎn)后出血的四大原因中，前三位可能發(fā)生在陰道分娩時。陰道分娩時，子宮收縮乏力和軟產(chǎn)道撕裂約占產(chǎn)后出血的75%，軟產(chǎn)道撕裂是陰道分娩導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。胎盤問題和凝血功能障礙不在本文討論。有別于其他分娩方式的是，陰道分娩時，盡管子宮體完整，軟產(chǎn)道的其他部位撕傷，可以發(fā)生產(chǎn)后出血。

　　陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的原因較多，常見的為急產(chǎn)、巨大胎兒、宮縮過強、產(chǎn)程進(jìn)展過快，過早行會陰后-斜切開、不正當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)、分娩過程中保護(hù)會陰不正確，都可能造成軟產(chǎn)道的損傷而引起產(chǎn)后出血。此外，產(chǎn)程延長、子癇前期及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及多次宮腔手術(shù)史等都可導(dǎo)致宮縮乏力。

　　2、原因識別

　　2.1 子宮收縮乏力

　　造成的原因有多胎妊娠，巨大胎兒，羊水過多，或胎兒發(fā)育異常(如嚴(yán)重腦積水、聯(lián)體胎兒等)，子宮過度膨脹，子宮結(jié)構(gòu)異常;胎盤植入子宮下段的位置，細(xì)菌毒素(如絨毛羊膜炎，endomyometritis，敗血癥)，缺氧缺血或因胎盤早剝子宮卒中，低溫刺激，使子宮組織水腫;使用抑制子宮收縮的藥物，如硝酸鹽，非類固醇消炎藥，硫酸鎂，麻醉劑和硝苯地平等。正常分娩時，產(chǎn)婦由于怕痛，初產(chǎn)婦容易產(chǎn)生心情抑郁，使大腦皮層處于抑制狀態(tài)，下丘腦沖動減少，垂體后葉分泌的縮宮素的量下降，從而導(dǎo)致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

　　2.2 軟產(chǎn)道裂傷

　　軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成。陰道分娩時宮頸、陰道以及會陰部容易受損，引發(fā)出血，主要發(fā)生在陰道助產(chǎn)時。

　　2.2.1 宮頸裂傷

　　陰道助產(chǎn)、宮縮乏力使用縮宮素引產(chǎn)時，滴速過快或急產(chǎn)時宮縮過強，臨產(chǎn)時宮口未全開，孕婦過早用力或?qū)m縮過強，胎兒娩出過快，巨大胎兒使宮頸過度伸展，當(dāng)子宮頸沒有充分?jǐn)U張，產(chǎn)道準(zhǔn)備不充分時，可間接或直接造成宮頸撕裂。產(chǎn)程延長，宮頸未開全，胎先露壓迫宮頸時間過久，宮頸組織水腫，膀胱充盈，軟組織被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間，靜脈回流受阻，宮頸組織缺血，脆性增強，彈性減弱宮頸組織壞死并脫落。宮頸疾病冷凍、激光、Leep刀手術(shù)后，局部結(jié)締組織未軟化形成瘢痕導(dǎo)致宮頸狹窄、堅硬不易擴(kuò)張而撕裂。

　　手探查或助產(chǎn)工具可能導(dǎo)致水腫的宮頸損傷，但非常罕見。撕傷發(fā)生在3點和9點處，與子宮動脈的下行支關(guān)聯(lián)，容易引發(fā)出血。輕微的宮頸裂傷通常淺，且無明顯出血。宮頸嚴(yán)重撕傷，可以上延達(dá)子宮下段，損傷子宮動脈的下行支，會引發(fā)大量出血。

　　2.2.2 陰道側(cè)壁撕裂傷

　　也是最常見的，助產(chǎn)士保護(hù)會陰不當(dāng)，陰道手術(shù)協(xié)助分娩，但也可能為自發(fā)性，特別是如果胎兒的手與頭復(fù)合先露時。肩難產(chǎn)在陰道內(nèi)撕裂傷常發(fā)生在坐骨棘附近的區(qū)域，容易由側(cè)壁向上延伸，甚至到陰道的穹隆部。殃及陰部動脈，出血量多。陰道壁裂傷時出血多發(fā)生在胎兒娩出后，流出的血液可以自凝，如果有小動脈裂傷，血的顏色比較鮮紅。

　　2.2.3 陰道壁血腫

　　陰道周圍疏松的組織內(nèi)有豐富的靜脈叢。妊娠時，由于松弛素的影響陰道周圍組織進(jìn)一步松弛。分娩低體重嬰兒、早產(chǎn)嬰兒，手術(shù)助產(chǎn)時，尤其以臀牽引助產(chǎn)時產(chǎn)道血腫發(fā)病率最高。第二產(chǎn)程延長時產(chǎn)道受壓時間長，靜脈回流障礙，局部組織淤血，組織血管壞死繼發(fā)出血，產(chǎn)道血腫更易發(fā)生。裂傷可以上延陰道深部近穹窿處、陰道旁間隙，甚至深達(dá)盆壁，血腫可向上擴(kuò)展形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。此外，陰道壁撕傷后，斷裂的血管回縮未能及時縫扎止血;陰道黏膜連續(xù)縫合時，縫線未拉緊或縫合時縫針穿過了較大的靜脈，側(cè)切傷口未縫到頂端等，都可導(dǎo)致產(chǎn)道血腫的發(fā)生。除了出血量多，為鮮血外，有明顯的肛門墜脹。

　　2.2.4 會陰體裂傷

　　在會陰部有疤痕時，會陰、陰道擴(kuò)張困難而導(dǎo)致在分娩過程中裂傷，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長，先露部壓迫盆底組織過久，引起會陰水腫，肌肉伸展，組織變脆，分娩時，尤其是急產(chǎn)時，導(dǎo)致肌纖維斷裂，會陰深層肌肉裂傷，延及肛門括約肌，甚至直腸。陰道手術(shù)及臀位牽引助產(chǎn)，牽引速度過快、牽引方向不正確等，使軟產(chǎn)道承受壓力過大，而使切口向下、向內(nèi)加深，導(dǎo)致肛門括約肌不同程度的裂傷。出血量多，可以有活動性出血。

　　2.2.5 陰蒂和尿道周圍裂傷

　　會陰彈性差和有炎癥的情況下，保護(hù)會陰不當(dāng)，檢查時容易忽略，傷及動脈出血多，色鮮紅。

　　2.2.6 外陰損傷

　　產(chǎn)道的下段血液供應(yīng)來自陰部內(nèi)動脈、痔中動脈、陰道動脈及子宮動脈分支，陰道周圍疏松的組織有豐富的靜脈叢。外陰部的皮下有豐富的脂肪組織、彈性纖維和靜脈叢，外陰黏膜下也含有大量疏松結(jié)締組織，向上與盆腔結(jié)締組織相連。損傷時，可以導(dǎo)致活動性出血，量多。

　　3、處理

　　3.1 警惕

　　陰道分娩的產(chǎn)后出血與手術(shù)產(chǎn)有一定的區(qū)別，尤其是產(chǎn)道損傷的出血，表現(xiàn)形式各異，應(yīng)當(dāng)提高認(rèn)識，我院多年來堅持產(chǎn)后6h觀察，尤其是產(chǎn)后2h留在待產(chǎn)區(qū)域，由助產(chǎn)士觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。觀察時，可以借助監(jiān)護(hù)儀，但子宮底的高度，會陰傷口的情況，產(chǎn)婦的主訴應(yīng)當(dāng)極度重視。按照產(chǎn)后出血的預(yù)防和管理的明確責(zé)任，記住：“一到位：失血量評估要到位。兩重視：重視高危產(chǎn)婦，重視團(tuán)隊協(xié)作。三個正確：正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術(shù)”，提高產(chǎn)后出血救治水平。

　　3.2 保留靜脈通道

　　產(chǎn)后保留靜脈通道十分必要，在補充體內(nèi)消耗的同時，便于及時處理產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄出血量并進(jìn)行是否需要輸血的評估。

　　3.3 軟產(chǎn)道的處理

　　陰道分娩時，會陰側(cè)斜切傷口應(yīng)夠長，應(yīng)當(dāng)避免裂傷的發(fā)生，產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)檢查宮頸和陰道，對子宮收縮良好的產(chǎn)后出血，尤其應(yīng)考慮有宮頸裂傷的可能，既往有宮頸裂傷致產(chǎn)后出血死亡的報道，宮頸裂傷應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并立即縫合 j。對于宮頸裂傷>2 cm時，應(yīng)當(dāng)在裂傷上緣0.5 cm處實施縫合，運用可吸收線，可以間斷也可以連續(xù)縫合。陰道裂傷應(yīng)查清頂端位置，有無傷口延裂，對確認(rèn)破裂或撕裂處應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口，縫合時應(yīng)超過頂端0.5～1.0 cm，注意防止回縮的血管漏縫，縫線應(yīng)拉緊，縫合時注意不留死腔。如果見有明顯的出血點，應(yīng)用絲線結(jié)扎或縫扎。同時還應(yīng)當(dāng)加強產(chǎn)后觀察，如遇感肛門墜脹、傷口疼痛、排尿困難、會陰部有藍(lán)紫色浸血時，應(yīng)及時做肛指檢查，了解有無觸痛血腫塊，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性增大，應(yīng)當(dāng)切開血腫，清除積血，必要時在血腫處放置引流管，徹底止血后縫合切口。

　　3.4 宮縮乏力的處理

　　給予縮宮素、前列腺素類制劑，葡萄糖酸鈣等藥物促進(jìn)子宮收縮，配合徒手揉壓子宮，促進(jìn)子宮收縮，最長按壓在4h以上。出血兇猛的或保守治療無效時，可以做雙側(cè)子宮動脈栓塞。

　　3.5 輔助條件

　　患者必須取合適體位、有經(jīng)驗的醫(yī)生手術(shù)協(xié)助、良好的照明、陰道拉鉤，便于暴露深部或頂端，以及有良好的麻醉支撐，如果條件不允許，可以陰道填塞后，密切觀察下，將患者轉(zhuǎn)移到設(shè)備完善的手術(shù)室或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

　　4、預(yù)防

　　4.1 產(chǎn)前處理

　　懷孕后，要定期進(jìn)行圍產(chǎn)保健，回避不利于孕產(chǎn)的各種風(fēng)險因素，為分娩創(chuàng)造良好的條件。孕期母親相對血液稀釋，并且整個孕期母親提供胎兒造血的物質(zhì)，還要給分娩時準(zhǔn)備消耗的血液。因此，分娩前一定要糾正貧血，最好將血紅蛋白提高到12g左右。

　　4.2 加強產(chǎn)程的觀察

　　休息和飲食都是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的，產(chǎn)程中及分娩后產(chǎn)婦精神狀態(tài)不佳，應(yīng)當(dāng)積極找出根源，給予必要的心理疏導(dǎo)、安慰，提供心理援助，消除心理障礙。

　　4.3 產(chǎn)程處理

　　要正確觀察和處理好產(chǎn)程，正確使用縮宮素，防止急產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)程異常;嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)的指征，適度的會陰側(cè)斜切開術(shù)，規(guī)范接生程序，防止產(chǎn)道長時間受壓和胎兒娩出過快。產(chǎn)程中適時靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鈣，胎肩娩出時預(yù)防性應(yīng)用縮官素，產(chǎn)前產(chǎn)后補充維生素K及鐵劑等，都對預(yù)防產(chǎn)后出血有一定的作用。