泌尿系結(jié)石鑒別診斷 泌尿系結(jié)石嚴(yán)重嗎

　　定義：發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥。包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。

　　問：體檢腎結(jié)石0.3怎么辦

　　答：你好，結(jié)石在腎臟什么位置有沒有疼痛?

　　分類：按結(jié)石成因可以分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石和特發(fā)性結(jié)石;按結(jié)石含鈣密度高低可分為含鈣結(jié)石和非含鈣結(jié)石;按結(jié)石部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。

　　病因：影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。

　　診斷要點(diǎn)

　　(一) 癥狀：

　　結(jié)石在尿路中不同的位置出現(xiàn)，癥狀也不完全一樣：

　　腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石病人多有腰腹部鈍痛，隱痛或絞痛，并伴有血尿，常常突然發(fā)作。40%腎結(jié)石患者會有腎絞痛，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克。

　　膀胱結(jié)石病人則常有下腹疼痛和尿頻，尿痛等排尿障礙等癥狀。

　　尿道結(jié)石大部分來自膀胱，其癥狀是會陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。

　　(二) 體征：

　　1.望診：腰部及下腹部是否豐滿。

　　2. 觸診：腰部及下腹部是否有觸痛，皮溫是否升高。

　　3. 叩診：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)是否有壓痛，腎區(qū)是否有扣痛。

　　(三) 影像學(xué)檢查：

　　1. B 超(推薦) 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。

　　2. 尿路平片(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結(jié)石在尿路平片上的顯影比較淡。

　　3. 靜脈尿路造影 (IVU)(推薦) 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石。4. CT掃描(可選擇) 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。

　　5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影(可選擇) 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。

　　6. 磁共振水成像(MRU)(可選擇) 一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)對于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等)可考慮采用。

　　7. 放射性核素(可選擇) 可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息。

　　(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1. 常規(guī)檢查 結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。

　　2. 復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 復(fù)雜性腎結(jié)石患者(指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者)可選擇進(jìn)一步的尿液分析。

　　3. 檢查結(jié)果評價(jià) 測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)(HPT)或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。

　　治療

　　(一) 腎絞痛的治療

　　1. 藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。

　　(1) 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 常用藥物有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)雙氯芬酸鈉常用方法為50mg ，肌肉注射。消炎痛用法為25mg， 口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。

　　(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg， 肌肉注射)、強(qiáng)痛定(50～100mg，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。

　　(3)解痙藥：①M(fèi)型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，通常劑量為20 mg，肌肉注射;②黃體酮;③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10 mg口服或舌下含化;④α受體阻滯劑(坦索羅辛)。

　　對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。

　　2. 外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施：

　　(1)體外沖擊波碎石治療(ESWL)，將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。

　　(2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。

　　(3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

　　(4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。

　　(二) 排石治療

　　1. 適應(yīng)證

　　(1)結(jié)石直徑小于0.6 cm;(2)結(jié)石表面光滑;(3)結(jié)石以下尿路無梗阻;(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周;(5)特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法;(6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

　　2. 排石方法

　　(1)每日飲水2000～3000 ml，晝夜均勻。

　　(2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。(推薦級別A)

　　(3)口服α-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。(推薦級別B)

　　(4)中醫(yī)中藥：常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。

　　(5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇;口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。

　　(6)適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

　　(三) 腎結(jié)石的治療

　　1. 治療選擇 包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。

　　(1)ESWL成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。

　　(2)經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。

　　(3)對于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。

　　2. 體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 禁忌證：孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。

　?、?結(jié)石的大?。褐睆叫∮?0 mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療;直徑大于20 mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)或聯(lián)合應(yīng)用ESWL 。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。

　?、?結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石、腎中盞和上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。

　?、?結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。

　?、?解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結(jié)石排出。

　　⑸ ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔的時(shí)間以10～14天為宜。

　　3. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)

　?、?適應(yīng)證

　　1) 完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。

　　2) 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑》1.5 cm的大結(jié)石。

　　3) 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并梗阻、移植腎合并梗阻以及無積水的腎結(jié)石。

　　(2) 禁忌證

　　1) 未糾正的全身出血性疾病。

　　2) 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。

　　3) 未控制的糖尿病和高血壓者。

　　4) 盆腔游走腎或重度腎下垂者。

　　5) 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。

　　6) 服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周。

　　(3) 治療方案和原則

　　1) 經(jīng)皮腎取石術(shù)(PNL)推薦首選微造瘺PNL。

　　2)早期宜選單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，病人體形中等偏瘦等簡單病例。

　　3) 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石不排除開放手術(shù)處理可能。

　　4) 合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，再二期取石。

　　5) 完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石≤3次)，時(shí)間不宜過長，多次PNL后仍有直徑>0.4 cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。

　　4. 輸尿管鏡取石術(shù)

　　(1) 適應(yīng)證

　　1) ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石(<2 cm)。

　　2) ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。

　　3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。

　　4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。

　　5) 結(jié)石堅(jiān)硬(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)，不利于ESWL治療。

　　6) 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

　　(2) 禁忌證

　　1) 不能控制的全身出血性疾病。

　　2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。

　　3) 未控制的泌尿道感染。

　　4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。

　　5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。

　　5. 開放性手術(shù)

　　(1) 適應(yīng)證

　　1) ESWL、URS和(或)PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。

　　2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。

　　3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。

　　(2) 可供選擇的手術(shù)方式

　　1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。

　　2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。

　　3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。

　　4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。

　　5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。

　　6. 溶石治療

　　(1) 感染性結(jié)石：磷酸鎂銨和碳酸磷灰石。方案：①短期或長期的抗生素治療;②使用氯化銨1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d;③對于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等;建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250 mg，3次/d。

　　(2) 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片，維持尿液pH值在7.0以上。

　　(3) 尿酸結(jié)石：方案：①24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000～2500ml以上;②口服別嘌呤醇300 mg，2～3次/d;③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3 mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6～10 mmol，2、3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之間。

　　7. 特殊類型腎結(jié)石的治療

　　(1) 鹿角形腎結(jié)石：充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。PNL應(yīng)作為首選的治療手段;若

　　以單通道的PNL無法清除所有結(jié)石，可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)，但手術(shù)的次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石≤3次)。

　　(2) 馬蹄腎腎結(jié)石：可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。

　　(3) 孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人分二期手術(shù)較安全。

　　(4) 移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。

　　(5) 腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL或逆行輸尿管軟鏡來處理。

　　(6) 盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療。

　　(7) 海綿腎結(jié)石：采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。

　　(8) 小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療。

　　(9) 過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。

　　(四)輸尿管結(jié)石的治療

　　1. 治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。

　　2. 體外沖擊波碎石術(shù)( ESWL) ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石

　　成分有關(guān)。對直徑≤25px上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，>25px的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿

　　管鏡(URS)和PNL取石;對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。

　　3. 輸尿管鏡取石術(shù)

　　(1) 適應(yīng)證

　　1) 輸尿管下段結(jié)石。

　　2) 輸尿管中段結(jié)石。

　　3) ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。

　　4) ESWL后的“石街”。

　　5) 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。

　　6) X線陰性的輸尿管結(jié)石。

　　7) 停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

　　4. 輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。

　　5. 溶石治療(詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié))

　　(五) 膀胱和尿道結(jié)石的治療

　　1. 膀胱結(jié)石

　　(1) 治療選擇

　　膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石;②糾正形成結(jié)石的原因。

　　(2) 腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。

　　1) 經(jīng)尿道激光碎石術(shù)(首選)：鈥激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的有效方法。

　　2) 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)(推薦)：

　　3) 經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)(可選)：。大力碎石鉗碎石治療適用于2 cm左右的膀胱結(jié)石。

　　4) 經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道液電碎石術(shù)：目前已經(jīng)較少使用。

　　(3) 體外沖擊波碎石術(shù)：兒童或成人原發(fā)性膀胱結(jié)石≤30 mm可以采用ESWL。

　　(4) 膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：膀胱切開取石術(shù)不作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，其相對適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石;②巨大結(jié)石;③嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄者;④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石;⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石;⑥同時(shí)合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。

　　2. 尿道結(jié)石 以男性為主。

　　(1)治療選擇：

　　大部分后尿道的結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的方法，如鈥激光或氣壓彈道碎石。

　　(2)并發(fā)癥：開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄。

　　(六)結(jié)石治療的注意事項(xiàng)

　　1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則

　?、匐p側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值<178.0μmol/ L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石;如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)先行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，再二期手術(shù)。⑥對于腎功能處于尿毒癥期，先行血液透析，同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。

　　2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則

　　取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染。

　　3. 殘石碎片的處理 結(jié)石殘余物的直徑≤4 mm，為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石為殘余結(jié)石。殘石直徑>20 mm(300 mm2)的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入雙J管。

　　4. 石街的治療 原因：①一次粉碎結(jié)石過多;②結(jié)石未能粉碎為很小的碎片;③兩次碎石間隔時(shí)間太短;④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結(jié)石等梗阻;⑤碎石后患者過早大量活動(dòng);⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱; ⑦ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如果石街形成3周后不處理，腎功能將受影響;如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會完全喪失。在對較大的腎結(jié)石進(jìn)行ESWL之前放置雙J管，可降低石街的發(fā)生率。

　　5. 妊娠合并結(jié)石的治療 妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見，表現(xiàn)與非妊娠期癥狀相似，多以腎絞痛就診。鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線檢查，MRI對腎衰竭患者以及胎兒是安全的。首選保守治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。