胰腺腫瘤有良性的嗎 胰腺長(zhǎng)瘤有良性的嗎

　　常見(jiàn)的胰腺良性腫瘤主要包括胰腺囊性腫瘤(漿液性和黏液性囊性腫瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤)、實(shí)性假乳頭狀瘤及無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤等。這類(lèi)腫瘤多發(fā)病隱匿、癥狀不典型、又缺乏特異性的早期診斷方法。

　　問(wèn)：胰腺腫瘤哪家醫(yī)院好

　　答：在百度上查。

　　臨床表現(xiàn)：早期臨床癥狀較少或不典型， 多數(shù)病人是在體檢或在其它疾病的檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊較大可引起壓迫癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤能分泌激素，產(chǎn)生相關(guān)癥狀如低血糖。

　　診斷：B超常用于胰腺疾病的篩選檢查，因受胃腸道氣體的影響，難以作出準(zhǔn)確的診斷。CT和MRI是胰腺疾病最常見(jiàn)、最有效的檢查方法。CT血管成像、MRI三維重建血管成像及MRI膽胰管成像可顯示胰腺腫瘤和周?chē)堋⒛懙兰耙裙苤g的關(guān)系，為手術(shù)切除提供指導(dǎo)。超聲內(nèi)鏡(EUS)有助于區(qū)分胰腺假性囊腫和實(shí)性腫瘤。EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺能明確腫塊病理性質(zhì)。

　　治療：目前主張胰腺良性腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)。因?yàn)槌藵{液性囊腺瘤之外，其他都有惡變潛能。對(duì)于漿液性囊腺瘤，如果術(shù)前能夠取得病理學(xué)診斷且腫瘤直徑<3cm，無(wú)臨床癥狀，可嚴(yán)密隨診觀(guān)察，可先不予手術(shù)。

　　手術(shù)方式:包括腫瘤摘除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)、保留十二指腸胰頭切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾部切除術(shù)等。

　　胰腺癌進(jìn)展快，治療手段少，預(yù)后差，一旦確診，對(duì)患者打擊沉重，如果沒(méi)有手術(shù)，多數(shù)患者生存不超過(guò)一年。但臨床上偶爾也能遇到存活數(shù)年甚至數(shù)十年的“胰腺癌”患者.究竟是治療的奇跡還是診斷的誤判?

　　胰腺癌術(shù)前診斷主要靠影像學(xué)。CT是公認(rèn)的最佳技術(shù)，“胰腺腫塊、肝臟/腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部血管侵犯”是診斷胰腺癌的主要影像學(xué)指標(biāo)。至于這些指標(biāo)有哪些具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，還需與哪些疾病鑒別，則少有系統(tǒng)研究?，F(xiàn)就胰腺癌與良性非腫瘤性胰腺病變影像鑒別談幾點(diǎn)體會(huì)。

　　1 胰腺癌相關(guān)影像表現(xiàn)鑒別

　　1.1 胰腺腫塊 胰腺腫塊是胰腺癌診斷的影像學(xué)基礎(chǔ)，也見(jiàn)于多種其他胰腺疾病。典型的胰腺癌表現(xiàn)為胰腺內(nèi)邊緣模糊、膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)質(zhì)性腫塊，其遠(yuǎn)端胰腺多有水腫性胰腺炎并主胰管輕度增寬.腫瘤內(nèi)和腫瘤遠(yuǎn)端一般沒(méi)有大面積壞死，增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈“延遲強(qiáng)化”。表現(xiàn)為胰腺腫塊的良性非腫瘤性病變有胰頭炎性結(jié)節(jié)、自身免疫性胰腺炎、假腫瘤性胰頭炎、局限性急性胰腺炎、胰腺內(nèi)假性囊腫、胰腺分裂相關(guān)胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、不均勻脂肪沉積、胰腺發(fā)育異常等，這些病變多為炎性。少數(shù)與解剖異常和退變相關(guān)，只要診斷明確，治療得當(dāng)，多數(shù)能治愈。影像學(xué)上，上述病變可呈實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性.由于病理基礎(chǔ)不同，其影像表現(xiàn)形式多樣.但下述表現(xiàn)仍有提示價(jià)值(可單獨(dú)出現(xiàn)也可聯(lián)合出現(xiàn))：

　　實(shí)性腫塊： ① 體積較大，膨脹性生長(zhǎng)，質(zhì)地均勻;② 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腫塊呈“漸進(jìn)式”強(qiáng)化，延遲像強(qiáng)化幅度比正常胰腺組織高;③ 平掃及增強(qiáng)掃描，增大的胰頭信號(hào)/密度正常，梗阻點(diǎn)局部未見(jiàn)明確腫塊。梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端胰腺體尾部明顯萎縮、胰管擴(kuò)張：④ 病變浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常胰腺組織相互滲透，胰管自由穿行于“病變”內(nèi)而無(wú)明顯的梗阻性擴(kuò)張。

　　囊性腫塊： ① 腫塊內(nèi)有明顯的管狀結(jié)構(gòu)和壞死囊變;② 可伴有明顯的胰周病變;⑧ 腫塊內(nèi)部及其遠(yuǎn)端胰腺大面積毀損.增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，若伴胰周廣泛纖維化、肉芽腫病變，則診斷意義更大。

　　1.2 胰周、腹膜后病變 “腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大血管侵犯”常被解讀為胰腺癌沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的標(biāo)志。本人研究表明.這些表現(xiàn)與胰腺炎形成的胰周炎性肉芽腫和腹膜后纖維化表現(xiàn)極為相似. 若胰周病變范圍很大且邊緣模糊.而胰腺內(nèi)見(jiàn)不到明顯腫塊或胰腺內(nèi)病變遠(yuǎn)比胰腺旁病變小，經(jīng)半年以上隨訪(fǎng)，這些病變無(wú)明顯進(jìn)展甚至有所縮小，且始終沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移，無(wú)論從臨床還是生物學(xué)行為上講，均應(yīng)考慮良性可能。

　　胰源性門(mén)靜脈高壓癥繼發(fā)于脾靜脈閉塞.表現(xiàn)為胃大彎側(cè)靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，嚴(yán)重者可見(jiàn)到胃壁增厚、水腫，灌注減低現(xiàn)象。研究表明，嚴(yán)重的胰源性門(mén)靜脈高壓癥與重度急/慢性胰腺炎關(guān)系密切，而胰腺癌引起的胰源性門(mén)靜脈高壓癥不僅發(fā)生率較低，程度也較輕，本人遇6例胰源性門(mén)靜脈高壓癥，其中5例嚴(yán)重者經(jīng)隨訪(fǎng)都與慢性胰腺炎有關(guān)。

　　1.3 肝轉(zhuǎn)移 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)圓形實(shí)質(zhì)性病灶，增強(qiáng)掃描有邊緣強(qiáng)化，不難診斷。由于肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且變化快.可作為胰腺癌輔助診斷指標(biāo)。本人隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)。伴有肝轉(zhuǎn)移者多數(shù)沒(méi)有胰周、大血管廣泛侵犯，這種現(xiàn)象有否普遍鑒別意義。還有待大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證實(shí)。經(jīng)EST或支架置入減黃、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石或長(zhǎng)期患病、體質(zhì)明顯下降者，偶可出現(xiàn)膽管炎和膽管周?chē)撃[.后者在不成熟期或吸收期的影像表現(xiàn)與肝轉(zhuǎn)移類(lèi)似。但經(jīng)有效抗炎后復(fù)查.一般都能明確診斷。

　　2 從胰腺癌隨訪(fǎng)想到的

　　“胰腺癌”手術(shù)切除率僅9%.切除者的中位生存時(shí)間20個(gè)月，不能手術(shù)者10～12個(gè)月，有轉(zhuǎn)移者僅4～6個(gè)月。總的5年生存率不超過(guò)5%”。由于取標(biāo)本難，多數(shù)患者沒(méi)有病理，靠綜合分析得出臨床診斷，這其中也許就存在誤診，對(duì)這些患者，規(guī)范的影像學(xué)隨訪(fǎng)價(jià)值很大。遺憾的是，由于醫(yī)患雙方未堅(jiān)持。許多患者錯(cuò)失了糾正診斷的機(jī)會(huì)。單純的生存時(shí)間回顧性研究不能說(shuō)明死因、腫瘤倍增時(shí)間、轉(zhuǎn)移等伴隨病變演變特點(diǎn)，從影像學(xué)角度講，既不能肯定“胰腺癌”診斷，也不能證明患者一定死于胰腺癌及其并發(fā)癥。

　　近年來(lái)，隨著高檔CT、MRI的日益普及，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。在非腫瘤性胰腺疾病和胰腺癌鑒別方面，影像學(xué)已取得不少進(jìn)步，也提出了硬化性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、假腫瘤性胰頭炎、胰腺分裂、不均勻脂肪沉積及胰周腹膜后纖維化等易誤診為胰腺癌的良性胰腺病變的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。以“胰腺腫塊、胰周病變、大血管侵犯、肝轉(zhuǎn)移”為標(biāo)志的傳統(tǒng)“胰腺癌”影像診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅見(jiàn)于胰腺癌，還見(jiàn)于許多良性非腫瘤性胰腺病變，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳。

　　胰腺癌鑒別診斷水平的提高需要外科、內(nèi)科、影像科、病理科等多學(xué)科專(zhuān)家共同努力，取長(zhǎng)補(bǔ)短。這里僅從影像學(xué)角度談?wù)効梢耘Φ膸讉€(gè)方向。

　　2.1 加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典胰腺癌生長(zhǎng)特點(diǎn)的影像學(xué)研究

　　有效治療手段的匱乏客觀(guān)上使觀(guān)察胰腺癌自然生長(zhǎng)規(guī)律成為可能。選擇未對(duì)胰腺癌原發(fā)癌灶采取諸如手術(shù)切除、HIFU、粒子植入、伽瑪?shù)?、EUS—FNA、支架植入等局部治療的患者.以月為單位CT/MRI動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專(zhuān)家比較其前后變化，評(píng)價(jià)其原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的倍增時(shí)間和對(duì)胰周的侵犯特點(diǎn)。

　　2.2 更新/充實(shí)急性、慢性胰腺炎知識(shí)

　　隨著治療、檢查技術(shù)的進(jìn)步和普及，急性胰腺炎的“腹痛+淀粉酶升高+以壞死、滲出為特征的影像表現(xiàn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)正日益受到不典型病例的挑戰(zhàn)，研究表明，淀粉酶可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速變化。單純水腫性胰腺炎的水腫、滲出表現(xiàn)可在數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)正常，而壞死胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)可能持續(xù)數(shù)年甚至終生。

　　2.3 建立“排除胰腺癌診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)”

　　“胰腺癌”患者就診時(shí)多數(shù)已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，本人認(rèn)為，只要沒(méi)有準(zhǔn)確病理證據(jù).均不應(yīng)放棄，隨訪(fǎng)過(guò)程中，如符合下列條件者，甚至可以考慮解除“胰腺癌”臨床診斷或診斷“臨床治愈”：①未采取對(duì)原發(fā)灶局部刺激的保守治療(化療、中藥、抗炎等)或膽腸吻合術(shù)等姑息性手術(shù)，經(jīng)半年以上隨訪(fǎng)，原病灶體積不變、明顯縮小或消失。②經(jīng)對(duì)原發(fā)灶局部有刺激作用的治療(射頻、HIFU、氬氦刀、支架置人等)，經(jīng)1年以上隨訪(fǎng)，胰腺病灶壞死、不變或縮小，則提示原“胰腺癌”診斷可疑，如隨訪(fǎng)2年以上，胰腺病灶縮小或不變.則可臨床排除“胰腺癌”。③上述各種治療，經(jīng)1年以上隨訪(fǎng)，肝臟和腹膜后淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或原有肝臟、腹膜后病變不變、縮小或消失。上述標(biāo)準(zhǔn)中，第①、②條必須同時(shí)滿(mǎn)足第③條才能排除“胰腺癌”診斷或符合臨床治愈。無(wú)論是在隨訪(fǎng)期問(wèn)，還是排除胰腺癌診斷/臨床治愈之后，面對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的胰腺。都應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持養(yǎng)護(hù)胰腺、防治感染等并發(fā)癥，切勿輕易放棄。

　　2.4 胰腺癌與胰腺炎相互關(guān)系影像研究

　　文獻(xiàn)報(bào)道，與胰腺炎相關(guān)的胰腺癌僅占胰腺癌發(fā)病總數(shù)的5%左右，這個(gè)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)方法是否科學(xué)、結(jié)果是否可靠都有待進(jìn)一步證實(shí)。從胰腺癌生物學(xué)行為和邏輯上講，胰腺癌可能是急性胰腺炎的誘因，也可能是慢性胰腺炎的結(jié)果。大樣本經(jīng)典胰腺癌資料的回顧性分析，可解開(kāi)這個(gè)謎團(tuán)。

　　在顯示胰腺癌、胰腺炎鑒別特點(diǎn)方面，高檔CT、MRI規(guī)范掃描(≤3mm薄層、胰腺雙期或多期增強(qiáng)掃描)價(jià)值最大。凡有診斷疑問(wèn)者，均應(yīng)以1～3個(gè)月為間隔定期隨訪(fǎng)，并請(qǐng)消化內(nèi)科、膽胰外科、放射科專(zhuān)家共同研討.隨時(shí)調(diào)整診治方案。

　　以胰腺炎為代表的良性非腫瘤性胰腺病變與胰腺癌的鑒別是大課題，許多國(guó)外學(xué)者堅(jiān)持病理診斷使研究難度加大，堅(jiān)持臨床隨訪(fǎng)至少半年，也許就能得到真實(shí)、準(zhǔn)確的診斷。