兒童免疫系統(tǒng)疾病有哪些 兒童免疫系統(tǒng)怎么檢查

　　免疫相關(guān)性疾病兒童疫苗接種

　　疫苗接種是預(yù)防和控制感染性疾病的最有效的手段，目前世界各國(guó)都有非常完善的針對(duì)健康兒童和成人的免疫接種程序，也因此預(yù)防了多種傳染病的發(fā)生。免疫相關(guān)性疾病包括原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病、風(fēng)濕性疾病以及過(guò)敏性疾病等，這些患兒由于存在免疫功能的異常，較正常兒童更容易罹患各種感染性疾病，所以更需要進(jìn)行預(yù)防接種來(lái)預(yù)防疫苗可預(yù)防性疾病，但是如何對(duì)以上患兒進(jìn)行預(yù)防接種是經(jīng)常困擾兒童保健醫(yī)生和免疫專(zhuān)科醫(yī)生的臨床決策難點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者非常重視這部分患兒的預(yù)防接種問(wèn)題，免疫學(xué)者也一直關(guān)注這些人群的疫苗接種問(wèn)題，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)出版了原發(fā)性免疫缺陷?。≒ID）患兒疫苗接種的專(zhuān)家共識(shí)（試行稿）及解讀。

　　一、PID

　　PID是由遺傳因素或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能障礙的一組綜合征，可累及固有免疫或適應(yīng)性免疫。臨床表現(xiàn)為抗感染功能低下，反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的感染;或因（同時(shí)可伴有）免疫自身穩(wěn)定和免疫監(jiān)視功能異常，發(fā)生自身免疫性疾病、過(guò)敏癥和某些惡性腫瘤。在此類(lèi)患兒的免疫接種過(guò)程中，最重要的是要對(duì)接種兒童的免疫功能進(jìn)行判斷和評(píng)估。對(duì)于任何免疫異?；純哼M(jìn)行疫苗接種前應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)疫苗可預(yù)防疾病的負(fù)擔(dān)、發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的野生型病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)、以及接種疫苗的不良反應(yīng)之間的平衡。由于PID患兒疾病的特殊情況，建議采納美國(guó)免疫實(shí)踐指南咨詢(xún)委員會(huì)（theadvisory committeeon immunization practices，ACIP）的推薦，這些患兒的免疫接種應(yīng)由診療該疾病的專(zhuān)家和普通疫苗接種者共同負(fù)責(zé)，以確保免疫接種在這些患兒順利進(jìn)行。

　　滅活疫苗在免疫功能低下的患者和免疫功能正常者通常具有相同的安全性，原發(fā)性補(bǔ)體缺乏癥等輕度免疫抑制者應(yīng)當(dāng)按照CDC所規(guī)定的所有疫苗按時(shí)進(jìn)行常規(guī)免疫接種;然而，免疫功能低下者的免疫反應(yīng)強(qiáng)度和持久性可能會(huì)降低。PID患者一般情況下禁忌接種活疫苗，但要根據(jù)接種疫苗的益處（如可預(yù)防嚴(yán)重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反應(yīng)之間的平衡做出決定。

　　IgG缺乏的患兒應(yīng)當(dāng)對(duì)CDC所規(guī)定的所有滅活疫苗按時(shí)進(jìn)行免疫接種，但在接受靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療期間不推薦進(jìn)行常規(guī)滅活疫苗的接種［除滅活流感疫苗（IIV）以外］;對(duì)于疑診IgG缺乏患兒，所有的滅活疫苗均可作為免疫球蛋白治療前免疫反應(yīng)的評(píng)價(jià);IgG缺乏的患兒不建議接種活疫苗。對(duì)IgA缺乏或特異性多糖抗體缺陷（SPAD）患兒，如果免疫系統(tǒng)的其他成分均正常，應(yīng)該按時(shí)接種CDC推薦的常規(guī)疫苗，但不建議接種口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）。

　　對(duì)于聯(lián)合免疫缺陷，在給予免疫球蛋白治療前，可以接種所有滅活的疫苗;對(duì)于正在接受免疫球蛋白治療的患兒不應(yīng)常規(guī)接種疫苗;對(duì)于患部分DiGorge綜合征的患兒，如果CD3+的T細(xì)胞≥500×109/L，CD8+的T細(xì)胞≥200×109/L ，并且對(duì)絲裂原的反應(yīng)正常，則可以接種麻-風(fēng)-腮三聯(lián)疫苗（MMR）和水痘疫苗;對(duì)于患嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）、CD3《500×109/L的DiGorge綜合征、WAS

　　綜合征以及X連鎖的淋巴增殖性疾病的患兒，均不適宜接種活疫苗。

　　固有免疫缺陷導(dǎo)致的細(xì)胞因子產(chǎn)生或細(xì)胞激活（如干擾素γ/白介素-12軸）缺陷患兒可以按照CDC的接種程序按時(shí)接種所有滅活疫苗，但因其易有分枝桿菌的感染包括播散性卡介苗感染，所以特別禁忌卡介苗的接種。原則上補(bǔ)體缺陷的患者對(duì)CDC規(guī)定的所有常規(guī)疫苗的接種沒(méi)有禁忌，因?yàn)榫哂羞z傳性經(jīng)典途徑補(bǔ)體缺陷（C3、備解素、D因子、H因子或C5～C9）易發(fā)生侵襲性腦膜炎球菌疾病，所以強(qiáng)調(diào)流腦疫苗的接種。

　　吞噬細(xì)胞缺陷者，如慢性肉芽腫?。–GD）、白細(xì)胞黏附功能缺陷和Chediak-Higashi綜合征等也應(yīng)當(dāng)對(duì)CDC所規(guī)定的所有滅活的疫苗按時(shí)進(jìn)行接種;吞噬細(xì)胞缺陷癥的患兒不能接種活的細(xì)菌疫苗如卡介苗、口服的傷寒疫苗等，但可以給CGD或先天性或周期性中性粒細(xì)胞減少癥患兒接種活的病毒疫苗。對(duì)于白細(xì)胞黏附功能缺陷、細(xì)胞毒細(xì)胞顆粒釋放缺陷如Chediak-Higashi綜合征或任何其他未明確的吞噬細(xì)胞缺陷均不能接種活的病毒疫苗。

　　關(guān)于Ⅱ類(lèi)疫苗，在免疫缺陷的患兒推薦應(yīng)用PCV13進(jìn)行肺炎球菌感染的預(yù)防，特別是SPAD、運(yùn)動(dòng)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和（或）功能缺陷、補(bǔ)體缺陷和固有免疫缺陷的患兒;同時(shí)建議給6個(gè)月以上免疫力低下的患兒每年接種IIV，但不應(yīng)接種鼻腔噴霧式的減毒活流感疫苗（LAIV）。非T細(xì)胞介導(dǎo)的PID如原發(fā)性補(bǔ)體缺陷病或CGD，可以接種水痘疫苗（VAR）或MMR;可接種2個(gè)劑量的VAR，間隔3個(gè)月;應(yīng)給予免疫力低下患兒?jiǎn)蝺r(jià)VAR疫苗而不是與麻疹和風(fēng)疹聯(lián)合的MMR疫苗。

　　二、繼發(fā)性免疫缺陷病——HIV感染

　　首先HIV感染接種疫苗是安全的，未發(fā)現(xiàn)疫苗接種促進(jìn)HIV感染惡化的報(bào)告。所有滅活的疫苗原則上應(yīng)當(dāng)按照免疫計(jì)劃進(jìn)行常規(guī)接種，每到合適的年齡即接種相應(yīng)的滅活疫苗;對(duì)于Ⅰ類(lèi)疫苗，不建議接種OPV，也不建議接種卡介苗;由于HIV患者接種乙肝疫苗后的抗體很快下降，所以建議應(yīng)在完成3個(gè)劑量的接種后6～12個(gè)月檢測(cè)相應(yīng)的抗體，如乙肝抗體《10U/L，建議進(jìn)行第2次的3劑標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙肝疫苗接種。雖然在CD4+T細(xì)胞》0.2×109/L且HIV-1　RNA陰性的HIV感染的成人，3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙肝疫苗可產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，給予4個(gè)劑量或4個(gè)雙倍劑量可誘導(dǎo)更高水平的抗體;》12歲的HIV青少年可接種3劑甲乙肝聯(lián)合疫苗（包含20μg的乙肝表面抗原）。建議未接種Hib的》59月齡的HIV患兒接種一劑Hib疫苗;對(duì)于臨床上無(wú)癥狀，或癥狀較輕，并且其CD4+T細(xì)胞在15%以上者，建議接種MMR;感染HIV的11～18歲兒童、青少年至少間隔2個(gè)月兩次接種流腦疫苗（MCV4），如果第1劑流腦疫苗在11～12歲時(shí)接種，則需要在16歲時(shí)接種第3劑流腦疫苗。

　　關(guān)于Ⅱ類(lèi)疫苗，接觸或者感染HIV的嬰兒，建議給予輪狀病毒疫苗;建議每年接種流感疫苗，但不要接種LAIV;對(duì)于臨床上無(wú)癥狀，或癥狀較輕，并且其CD4+細(xì)胞在15%以上者，建議接種水痘疫苗，2劑水痘疫苗之間至少間隔3個(gè)月，但不建議接種麻-風(fēng)-腮-水痘（MMRV）的聯(lián)合疫苗。

　　需要說(shuō)明的是接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（cART）治療的患者無(wú)論接種活疫苗或者滅活疫苗，其病毒載量及T細(xì)胞比例均無(wú)明顯變化;但在未接受cART治療的患者接種疫苗后可導(dǎo)致血漿病毒載量的短暫升高，一般2～6周后可以恢復(fù)。對(duì)于HIV感染的患者，疫苗引起的免疫反應(yīng)與患者CD4+T細(xì)胞的數(shù)量以及血漿中的病毒載量明顯相關(guān)，同時(shí)穩(wěn)定的cART治療對(duì)抗體的產(chǎn)生也非常重要;所以對(duì)HIV感染患者最好在cART治療3個(gè)月，特別是CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯改善（15%），以及血漿病毒載量明顯下降（《106copies/L）時(shí)再進(jìn)行預(yù)防接種。

　　對(duì)于HIV患者的家庭成員，均建議注射MMR和水痘疫苗;對(duì)于肺炎球菌疫苗：根據(jù)開(kāi)始接種年齡的不同，建議接種7價(jià)肺炎球菌疫苗2～4劑;建議HIV患兒應(yīng)完成乙肝疫苗的系列接種后1～2個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗體，HIV患兒接觸任何疫苗可預(yù)防的疾病，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)免疫預(yù)防治療。

　　三、炎癥性風(fēng)濕病

　　感染仍然是自身免疫性風(fēng)濕病患者最常見(jiàn)且致命的并發(fā)癥。在感染的防治與控制方面。疫苗接種作為一種有效的防治手段，具有不良反應(yīng)小、療效持久等優(yōu)點(diǎn)。然而，由于風(fēng)濕病患者在治療過(guò)程中通常會(huì)應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，另外風(fēng)濕病本身的免疫功能紊亂也會(huì)影響機(jī)體的免疫應(yīng)答。因此，風(fēng)濕病患者能否接種疫苗以及怎樣接種，一直以來(lái)是每個(gè)風(fēng)濕病醫(yī)生和患者都共同關(guān)注的問(wèn)題。2011年2月歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（Europeanleague against rheumatism，EULAR）工作小組提出成年自身免疫炎性風(fēng)濕?。╝utoimmune inflaminatory rheumatic diseases，AIIRD）患者疫苗接種相關(guān)的13條建議后，又發(fā)表了系統(tǒng)綜述性文章;并經(jīng)過(guò)投票確定了風(fēng)濕病患兒疫苗接種的15條建議：

　　1.關(guān)于應(yīng)用免疫抑制劑

　　（1）接受糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和（或）抗腫瘤壞死因子（TNF）-α治療的風(fēng)濕病患兒，可根據(jù)國(guó)家疫苗接種指南進(jìn)行滅活疫苗的接種。

　　（2）對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素治療（≥2 mg/kg或≥20 mg/d 2周以上）或接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒，推薦進(jìn)行預(yù)防接種后抗原特異性抗體濃度的檢測(cè)作為檢測(cè)是否產(chǎn)生了合適免疫反應(yīng)的指標(biāo);對(duì)于接受抗TNF-α治療的兒童也可以考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè)。

　?。?）在有肺炎或流感疫苗接種適應(yīng)證的患兒，推薦盡可能在應(yīng)用利妥昔單抗治療前應(yīng)用。

　?。?）6個(gè)月前接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒有污染傷口時(shí)，建議注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，因?yàn)檫@些患兒對(duì)破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗的反應(yīng)可能會(huì)減弱

　?。?）對(duì)接受MTX治療的風(fēng)濕病患兒接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）肺炎疫苗后，建議檢測(cè)肺炎鏈球菌型特異性抗體濃度以評(píng)估是否產(chǎn)生了合適的免疫反應(yīng)。

　　2.關(guān)于減毒活疫苗

　?。?）對(duì)于應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或大劑量緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物（DMARD）或者生物制劑的風(fēng)濕病患兒，不建議注射減毒活疫苗;但對(duì)個(gè)體患兒，要根據(jù)具體分析自然感染風(fēng)險(xiǎn)和疫苗感染風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊而定。

　　（7）對(duì)于沒(méi)有接受大劑量糖皮質(zhì)激素或大劑量DMARD或者生物制劑的風(fēng)濕病患兒，建議按照國(guó)家的疫苗接種程序接種疫苗

　?。?）對(duì)于活動(dòng)期川崎病的患兒不建議進(jìn)行卡介苗（BCG）的接種

　　（9）對(duì)風(fēng)濕病患兒應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染或疫苗接種史，特別是對(duì)那些接受大劑量免疫抑制劑或生物制劑治療

　　的患兒;如果沒(méi)有感染過(guò)VZV或接種過(guò)疫苗，應(yīng)當(dāng)給予VZV疫苗的接種，最好是在免疫抑制劑治療之前

　　3.關(guān)于滅活疫苗

　　（10）破傷風(fēng)類(lèi)毒素可以按照國(guó)家接種計(jì)劃對(duì)幼年系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患兒進(jìn)行接種

　?。?1）建議風(fēng)濕病患兒可以按照國(guó)家接種程序接種乙肝、百白破、Hib、肺炎和腦膜炎疫苗

　?。?2）建議風(fēng)濕病患兒可以按照國(guó)家接種程序接種甲肝、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、傷寒、狂犬病、霍亂或者蜱傳腦炎疫苗

　　（13）所有風(fēng)濕病兒童均應(yīng)每年接種流感疫苗

　?。?4）如果Hib、肺炎和腦膜炎疫苗未被納入國(guó)家免疫計(jì)劃，建議給合并低補(bǔ)體或功能性無(wú)脾癥的風(fēng)濕病患兒接種;而且建議在接受大劑

　　量免疫抑制劑或生物制劑治療前接種

　?。?5）建議按照國(guó)家疫苗接種程序給予風(fēng)濕病患兒接種人乳頭狀瘤病毒（HPV），特別是有HPV感染高危因素的青春期的SLE患兒，但是應(yīng)警惕潛在血栓的發(fā)生

　　四、過(guò)敏性疾病

　　過(guò)敏性疾病包括過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性皮炎、哮喘與食物過(guò)敏。關(guān)于過(guò)敏與預(yù)防接種包括2個(gè)方面，一方面是過(guò)敏體質(zhì)的患兒對(duì)疫苗成分過(guò)敏或者接種后有過(guò)敏反應(yīng);另一方面是具有過(guò)敏性疾病患兒的疫苗接種。

　　容易引起過(guò)敏的疫苗成分包括凝膠、雞蛋、酵母、乳膠、新霉素和硫柳汞。含有凝膠的疫苗有：DTaP、流感、乙腦、MMR、狂犬病、傷寒、水痘、黃熱病和單純皰疹疫苗，特別是MMR、水痘和乙腦。含有酵母成分的疫苗有：乙肝和HPV，但是與酵母過(guò)敏有關(guān)的疫苗反應(yīng)很少見(jiàn)。疫苗安培的瓶塞或者注射器的柱塞可能含有橡膠，對(duì)乳膠過(guò)敏的患兒有一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前報(bào)告的發(fā)生率為0.0175%（28/160000），包括乙肝疫苗等。個(gè)別報(bào)告可能與新霉素和硫柳汞有關(guān)的疫苗過(guò)敏反應(yīng)分別為MMR和流感疫苗。

　　含有雞蛋蛋白的疫苗有麻疹、風(fēng)疹、部分狂犬病疫苗、流感和黃熱病疫苗。其中麻疹、風(fēng)疹和部分狂犬病疫苗是在雞胚胎纖維細(xì)胞中培養(yǎng)的，其雞蛋蛋白含量為納克級(jí)，可以忽略不計(jì)，所以可以進(jìn)行正常接種;但是流感疫苗和黃熱病疫苗含有微克級(jí)的雞蛋蛋白（流感疫苗含有雞蛋蛋白1.2～42.0mg/L），有可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)雞蛋過(guò)敏兒童的過(guò)敏反應(yīng)，所以應(yīng)該注意詢(xún)問(wèn)父母患兒既往有無(wú)對(duì)此兩種疫苗或者對(duì)雞蛋的過(guò)敏史，如果有，應(yīng)與免疫科醫(yī)生對(duì)其發(fā)生過(guò)敏的可能性進(jìn)行評(píng)估;特別是那些對(duì)生雞蛋過(guò)敏的兒童，因?yàn)橐呙缰械碾u蛋成分未經(jīng)過(guò)加熱有可能導(dǎo)致過(guò)敏發(fā)生，但是這些兒童或其家長(zhǎng)可能并沒(méi)有意識(shí)到患兒對(duì)雞蛋過(guò)敏，因?yàn)榛純嚎偸欠门胝{(diào)后的雞蛋而從未發(fā)生過(guò)敏。

　　對(duì)任何疫苗有過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)禁忌下一次同樣疫苗的接種，所以應(yīng)該注意詢(xún)問(wèn)父母患兒既往有無(wú)疫苗相應(yīng)成分的過(guò)敏史，特別是對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的兒童;對(duì)于有過(guò)疫苗引起的IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者，應(yīng)由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生充分評(píng)估是否可以進(jìn)行以后的預(yù)防接種;如特別需要接種，可進(jìn)行以上成分的皮膚試驗(yàn)，必要時(shí)可采用分級(jí)劑量的方法進(jìn)行分次注射。

　　有過(guò)敏性疾病者同樣需要與正常兒童一樣的常規(guī)預(yù)防接種。但是由于LAIV可能在鼻腔中復(fù)制而誘發(fā)哮喘發(fā)作，所以L(fǎng)AIV不能用于2歲以下嬰幼兒、哮喘或反應(yīng)性氣道疾病患兒、既往12個(gè)月內(nèi)有喘息或哮喘發(fā)作的2～4歲的兒童?；凇靶l(wèi)生假說(shuō)”在過(guò)敏性疾病發(fā)病中的作用，有人認(rèn)為疫苗接種預(yù)防疾病作為衛(wèi)生環(huán)境的一部分可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性疾病的增加，但是較大樣本的研究以及對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述均未發(fā)現(xiàn)疫苗接種增加過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有濕疹的患兒應(yīng)盡量查找和避免接觸變應(yīng)原，在急性期特別是伴有發(fā)熱時(shí)不能接種疫苗，病情穩(wěn)定時(shí)可嘗試接種疫苗，但應(yīng)密切觀(guān)察皮疹情況。

　　五、免疫球蛋白治療

　　IVIG是兒童時(shí)期較常用的治療手段之一，特別是川崎病（KD）、免疫性血小板減少癥、嚴(yán)重感染等，鑒于其可能對(duì)兒童免疫功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，應(yīng)注意應(yīng)用IVIG前后接種的疫苗是否會(huì)受到影響。一般接受IVIG治療后對(duì)滅活疫苗無(wú)明顯影響，可以正常接種，但是如果同時(shí)應(yīng)用，IVIG應(yīng)盡可能用較小劑量;有學(xué)者認(rèn)為IVIG后可影響減毒活疫苗的免疫效果，主張接受IVIG至少4周后才能接種減毒活疫苗;特別是IVIG能抑制麻疹和風(fēng)疹的免疫應(yīng)答≥3個(gè)月，也可能抑制腮腺炎和水痘疫苗的免疫應(yīng)答，所以應(yīng)與含麻疹、水痘疫苗的接種有一定的間隔;但也有報(bào)告IVIG不影響傷寒、黃熱病、LAIV、帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗的接種。

　　資料來(lái)源：

　　宋紅梅，肖娟。免疫相關(guān)性疾病兒童疫苗接種。中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2016，31（5）：343-347.