下肢血栓的治療方法 就只有三種常規(guī)的治療方法

　　下肢靜脈血栓的治療方法有很多，常見的有非手術(shù)治療、手術(shù)治療、介入治療等3種，需要根據(jù)患者的病程病情不同進(jìn)行選擇。本期熱心醫(yī)生為您詳解下肢靜脈血栓的治療，幫助您選擇合適的治療方式，早日戰(zhàn)勝疾病。

問：走路感覺腿像扯到筋了咋辦 下肢靜脈血栓要緊嗎

答：你好！你確診了是靜脈血栓了？你怎么治療的？吃的什么藥？吃了多長時(shí)間了？

　　一、非手術(shù)治療

　　適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天、重要臟器有嚴(yán)重合并癥、惡性腫瘤晚期、身體狀況極差不能耐受手術(shù)的。

　　主要包括：

　　1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

　　2、患肢抬高：需高于心臟水平。

　　3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴(kuò)展和其他部位形成新血栓。常用抗凝劑有肝素、低分子肝素和香豆素類衍化物。應(yīng)用肝素時(shí)，需測定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)劑量。用量過多可引起出血，如血尿、內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生可用硫酸魚精蛋白拮抗，必要時(shí)可輸新鮮血。

　　香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導(dǎo)期長，一般在用藥后24～48小時(shí)起效。作用消失時(shí)間也長，并有藥物累積作用，停藥后要經(jīng)過4～10天作用才完全消失。凝血酶原值應(yīng)維持在20～30%。常用香豆素類衍化物為華法林鈉（Warfarin Sodium），根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)劑量。香豆素類衍化物引起出血時(shí)，可用維生素K，必要時(shí)可輸新鮮血。

　　肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝療法?？鼓委煏r(shí)間根據(jù)具體情況確定。

　　4、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力維等。用藥期間不需監(jiān)測凝血時(shí)間。

　　5、溶栓治療：在血栓形成早期可應(yīng)用溶栓劑，包括鏈激酶及尿激酶，兩者均能促使纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白，達(dá)到溶解血栓的目的。溶栓治療對DVT的病人有較好的臨床效果，但血栓完全溶解率極低。

　　新型溶栓藥物有：①人體組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），能特異地激活血栓表面凝膠狀態(tài)的纖溶酶原，但對血液循環(huán)中溶解狀態(tài)的纖溶酶原無作用，溶栓效果好而無全身影響。但是該藥產(chǎn)量甚微，價(jià)格昂貴。②尿激酶前體（Pro-UK），國內(nèi)外均處于實(shí)驗(yàn)階段。

　　6、其他藥物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹參等藥物是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，可消除紅細(xì)胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長及改善微循環(huán)。

　　7、后期開始起床活動時(shí)，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。

　　通過非手術(shù)治療，可以控制血栓擴(kuò)展，減輕肢體水腫，緩解疼痛。但非手術(shù)治療后，約50%以上患者將遺留后遺癥，即DVT后綜合征，出現(xiàn)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重影響日常活動能力。

　　二、手術(shù)治療

　　適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴(yán)重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術(shù)的。股青腫是手術(shù)取栓的絕對適應(yīng)證。

　　急性期的患者，手術(shù)越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，效果越好。一般發(fā)病3天內(nèi)取栓最好，病程超過7天的血栓機(jī)化與靜脈壁粘連，很難取除干凈。取栓效果與血栓類型有關(guān)，中央型明顯好于混合型。如果左髂總靜脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞（即Cockett綜合征）（鏈接至Cockett綜合征），必須同時(shí)糾正，否則取栓術(shù)后極易復(fù)發(fā)。術(shù)后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。

　　三、介入治療

　　近年來出現(xiàn)微創(chuàng)介入方法治療急性下肢DVT，臨床療效優(yōu)于單純抗凝治療和全身性溶栓的結(jié)果。目前臨床開展的微創(chuàng)技術(shù)治療急性DVT主要包括：導(dǎo)管直接溶栓、深靜脈機(jī)械性血栓清除和髂靜脈腔內(nèi)成形（靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入）等。介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，可用于治療不能耐受手術(shù)的病例，但所需費(fèi)用高。

　　【后遺癥】

　　下肢深靜脈血栓形成治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)常留有后遺癥，即DVT后綜合征，可出現(xiàn)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重影響日?；顒幽芰?，甚至致殘。治療主要是抬高下肢，避免長時(shí)間站立和行走，穿彈力襪促進(jìn)血液回流、減輕水腫，可以服用一些促進(jìn)循環(huán)的藥物。

　　根據(jù)病理過程，DVT后綜合征可分成阻塞期和再通期兩個階段。

　　1、阻塞期：下肢深靜脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓增高，側(cè)枝開放。但大多數(shù)病例側(cè)支循環(huán)建立緩慢，不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。此期手術(shù)治療的目的是加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，可根據(jù)情況選行：原位大隱靜脈移植術(shù)、大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)、帶蒂大綱膜移植術(shù)等。

　　2、再通期：在血栓機(jī)化和再管化過程中，靜脈管腔可部分再通，但靜脈壁增厚、瓣膜功能喪失，造成血液反流，可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影可見造影劑明顯逆流。此期手術(shù)治療方式可選行小腿穿通支靜脈結(jié)扎、帶瓣膜靜脈段移植、肌袢代瓣術(shù)等。

　　【預(yù)防】

　　對有血栓形成傾向及可能引起血栓形成的患者應(yīng)采取積極預(yù)防措施。

　　一、機(jī)械預(yù)防：大手術(shù)，尤其是盆腔手術(shù)及骨科手術(shù)后，鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，盡可能早下床活動，不能下床者可在床上進(jìn)行下肢主動或被動活動，下肢穿醫(yī)用彈力襪，以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)病率。

　　二、藥物預(yù)防：主要是對抗血液高凝狀態(tài)，可應(yīng)用：

　　1、右旋糖酐

　　2、抗血小板粘聚藥物：腸溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。

　　3、對于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的病例，可預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，如速碧林等。

　　下肢靜脈血栓診療新方略

　　1.診斷方面：彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓形成病人來說，是首選的檢查手段，但彩超檢查人員的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)多少會對彩超結(jié)果產(chǎn)生很大影響，對后期或者急性期需手術(shù)的病人來說，不能做出臨床理想的診斷。隨著核磁共振血管成像（MRA）設(shè)備的不斷改進(jìn)與提高，無創(chuàng)的下肢靜脈核磁成像對靜脈血栓的部位、性質(zhì)及范圍方面診斷的客觀準(zhǔn)確性有了較大程度的提高，這為血管外科醫(yī)師開展介入及手術(shù)治療提供了可靠依據(jù)。另一種靜脈血管造影檢查為血管腔內(nèi)影像學(xué)檢查，其結(jié)果真實(shí)、可靠，是目前靜脈血栓取栓、介入治療、手術(shù)搭橋過程中不可缺少的航標(biāo)燈。另外，肺核素掃描對是否并發(fā)肺栓塞有權(quán)威的定論;血中血小板記數(shù)、凝血四項(xiàng)、D—二聚體檢測也是該病主要的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。以上幾種診斷方法綜合起來可以對下肢深靜脈血栓作出精確的診斷，并為臨床治療選擇適應(yīng)的治療方法提供了很大幫助。

　　2.保守溶栓治療是該病傳統(tǒng)主要治療方法。許多醫(yī)院由于凝血系統(tǒng)監(jiān)測欠缺，國際標(biāo)準(zhǔn)抗凝溶栓法不能很好的開展，加上局部給藥灌注條件不具備，以至于該類病人早期血栓不能盡快的溶解，后期恢復(fù)不理想。在最近上海第二屆靜脈外科論壇上，血管外科專家指出，該類病人若發(fā)病七天以內(nèi)者，可考慮盡快手術(shù)導(dǎo)管取栓，越早越好，且72小時(shí)以內(nèi)更佳。不能耐受手術(shù)或無條件者應(yīng)以介入。發(fā)病1月之內(nèi)者均可選用介入置管溶栓，插入特制的溶栓導(dǎo)管局部持續(xù)灌注國際化標(biāo)準(zhǔn)溶栓抗凝藥物的治療法為首選，其損傷小，見效快，更適合年老體弱者。數(shù)月以后的陳舊性下肢深靜脈血栓形成者則可選擇手術(shù)搭橋或仿生空氣壓力儀間斷治療及配合中西醫(yī)結(jié)合方法促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立為目的。根據(jù)臨床報(bào)道，通過以上方法對下肢深靜脈血栓治療取得了非常滿意的治療效果。

　　對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防應(yīng)全民動員，提高預(yù)防意識。對長期保持站立、坐位的血粘度高的人來說應(yīng)經(jīng)常拍腿，間斷運(yùn)動或穿預(yù)防彈力襪。對手術(shù)后長期臥床、骨折的病人來說應(yīng)注意經(jīng)常抬高雙下肢或在床上做靜脈體操。對早期的下肢深靜脈血栓病人來說無論保守溶栓或手術(shù)取栓均應(yīng)絕對臥床2~~3周，防止血栓脫落。右下肢發(fā)病者或有肺栓塞癥狀（胸悶氣短、咳嗽、咳血者）出現(xiàn)應(yīng)積極行保命的下腔靜脈濾器置入以防致命的栓子突然脫落至心臟及肺動脈導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。剛剛達(dá)到臨床治愈的病人應(yīng)注意逐漸增加活動量，下床活動時(shí)切勿忘穿靜脈驅(qū)動襪，并堅(jiān)持做靜脈體操及藥物鞏固療效。后期若并發(fā)下肢淤滯性皮炎、色素沉著、潰爛（老爛腿）者應(yīng)積極到血管外科?？菩泻笃诰C合治療。

　　下肢深靜脈血栓形成的治療方法有哪些？

　?、傧轮铎o脈血栓藥物治療以溶栓、抗凝、促靜脈回流這三類藥物為主，其中以抗凝、溶栓最為重要。抗凝、溶栓治療期間存在皮膚、粘膜、臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要臨床醫(yī)師密切觀察患者癥狀，定時(shí)監(jiān)測病人凝血功能，隨時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物用量;

　?、谥委熂毙韵轮铎o脈血栓的手術(shù)主要的目的是恢復(fù)下肢深靜脈的回流，以取栓手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)方法。最常用的方法是使用Fogarty導(dǎo)管取栓，導(dǎo)管是一種頂端帶有球囊的非長纖細(xì)的塑料管，取栓時(shí)將股靜脈切開插入導(dǎo)管到血管的遠(yuǎn)端。打開氣囊后將導(dǎo)管向外拖，血栓即可被球囊?guī)С?。在取栓后髂靜脈的血流仍然不通暢時(shí)就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入介入手術(shù);

　?、壑霉苋芩ㄐg(shù)：這是一種微創(chuàng)的介入療法，將一根特制頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接置入靜脈血管血栓部位，留置導(dǎo)管期間將溶栓、抗凝藥物直接注射至血栓內(nèi)，增加藥物在病變部位的濃度，增強(qiáng)療效，減少出血等副反應(yīng)。

　　這幾種治療方法相比較：藥物治療是用抗凝的藥物來降低血液凝固的可能性，還有就是用溶栓藥來溶解已經(jīng)形成的血栓，條件是血栓必須新鮮。另外取栓手術(shù)也要求血栓形成的時(shí)間相對較短。現(xiàn)實(shí)的問題是很多患者來就診時(shí)血栓形成的時(shí)間往往是比較長的，隨著腔內(nèi)外科技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了髂靜脈球囊擴(kuò)張支架成型術(shù)這樣一種微創(chuàng)的治療方法。

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