胎兒窘迫是什么意思 胎兒窘迫的真與假

　　胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧或酸中毒引起的、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況。臨床上如何早期發(fā)現(xiàn)并正確診斷胎兒窘迫，是圍產(chǎn)醫(yī)學的重要課題，也是產(chǎn)科永恒的話題。及時處理胎兒窘迫，能使胎兒在重要器官遭受損害之前娩出，從而減少或避免發(fā)生新生兒并發(fā)癥;但同時應避免胎兒窘迫的過度診斷，造成盲目剖宮產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)等。診斷胎兒窘迫的難點包括缺乏統(tǒng)一的診斷標準、檢測手段的間接性、產(chǎn)前檢查難以發(fā)現(xiàn)胎盤與臍帶的異常，以及在產(chǎn)程中難以鑒別“真正的”胎兒窘迫與胎兒生理性改變。因此如何正確地運用各種監(jiān)測手段，精準評估胎兒儲備能力，辨別胎兒窘迫的真與假，適時適度進行干預，是臨床醫(yī)生必須掌握的。下面和熱心醫(yī)生來看看。

問：寶寶剛剖腹產(chǎn)岀來就出現(xiàn)呼吸窘迫為什么

答：您好，很高興為您服務，孩子缺氧，盡快送溫箱?；蛘甙咽覂?nèi)弄到三十八度左右。孩子缺氧，先天不足。

　　1胎兒窘迫的主觀征象

　　胎兒窘迫的主觀征象主要指孕婦本人或醫(yī)務人員通過感官觀察到的表現(xiàn)，包括胎動改變和羊水性狀改變。

　　1.胎動改變：

　　胎動是指胎兒在宮內(nèi)的活動，是胎兒存活的象征，強有力的胎動是胎兒健康的可信指標。雖然胎動改變是孕婦的主觀感受，但這是胎兒窘迫的最早期征象，應予重視。胎動計數(shù)是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能狀態(tài)的間接方法之一。當每小時胎動《3次，或12 h胎動《10次，或3 d內(nèi)胎動減少30%以上為胎動減少，提示可能存在胎兒窘迫。胎動消失12 h為胎動警報信號，提示有胎兒死亡的可能。如果胎動突然增加或增強，稱為胎動急劇，胎動急劇后停止，往往提示胎兒因急性缺氧而死亡，常見于臍帶脫垂、重型胎盤早剝等情況。胎動計數(shù)受主觀因素影響很大，重要的是指導孕婦重視胎動并熟悉自身的胎動規(guī)律。但也有臨床研究得出不同結論。2009年一項隨機對照研究將71 370例孕婦分為4組進行評價，其結論認為，尚無足夠證據(jù)推薦所有孕婦和高危孕婦計數(shù)胎動［1］。加拿大婦產(chǎn)科學會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）建議，高危孕婦應于妊娠26~32周開始每天監(jiān)測胎動（ⅠA）;健康孕婦也應該知道胎動的重要性，自覺胎動減少時進行胎動計數(shù)（ⅠB）;每小時胎動《3次應進一步檢查，并全面評估處理［2］。

　　2.羊水性狀改變：

　　羊水性狀的改變是醫(yī)生觀察到的一個主觀指標。長期以來，羊水胎糞污染一直被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度干預。妊娠晚期出現(xiàn)的單純羊水胎糞污染是胎兒胃腸道發(fā)育成熟的表現(xiàn)，屬“生理性排便”所致。但當羊水胎糞污染伴有其他監(jiān)測指標異常時，應考慮胎兒窘迫。羊水量可作為一項參考指標，當僅出現(xiàn)羊水Ⅱ~Ⅲ度污染時，如羊水量正常，可以繼續(xù)觀察;如羊水量減少，則渾濁的羊水易誘發(fā)胎盤血管收縮，導致胎兒氣道阻塞、缺氧而引起肺損傷。產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水Ⅱ~Ⅲ度污染時，有條件應測定胎兒頭皮血pH，以了解胎兒體內(nèi)酸堿狀況。分娩方式需綜合考慮其他監(jiān)測指標、產(chǎn)程進展情況以及胎兒大小等因素決定。

　　2胎兒窘迫的客觀征象

　　胎兒窘迫的客觀征象指各種輔助檢查的結果，目前常用的方法有胎兒電子監(jiān)護、胎兒生物物理評分（fetal biophysical profile scoring，BPS）、多普勒血流測定、胎兒脈沖血氧飽和度（fetalpulseoximetry，F(xiàn)PO）測定等無創(chuàng)性的檢測方法，以及胎兒頭皮血pH 測定等微創(chuàng)性的檢測方法，逐一闡述如下。

　　（一）胎兒電子監(jiān)護

　　胎兒電子監(jiān)護指應用胎心電子監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測胎心率和（或）宮縮壓力，對所描記的胎心宮縮圖（cardiotocograph，CTG）進行臨床分析，包括無應激試驗（non-stress test，NST）和宮縮應力試驗（contraction stress test，CST 或oxytocin challenge test，OCT）。

　　1.NST：

　　NST正常是指在20 min內(nèi)至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持續(xù)時間至少15 s，胎心變化范圍為110~160次/min，基線變異范圍為6~25次/min。對于孕周《32周者，胎心率加速定義為每次加速的幅度≥10次/min，持續(xù)時間≥10s［3］。NST是傳統(tǒng)、經(jīng)濟、快捷而敏感的胎兒監(jiān)護方法，但受胎兒生理性睡眠周期、母體體位、藥物等因素影響，可能出現(xiàn)NST 無反應型的假象，影響臨床判斷。為鑒別是否為胎兒生理性睡眠周期，可以采取推動胎體、聲振刺激、母親更換體位、延長監(jiān)護時間等方法，也可以采取24 h內(nèi)復查NST 或行OCT、BPS等檢查進一步確診。當NST反復異常時，往往提示胎兒缺氧，需要特別重視。張珂等［4］的研究表明，與聲振刺激相結合的NST2次以上異常的孕婦204例（異常組）與同期NST 正常的孕婦103例（對照組）比較，異常組的孕婦患有妊娠合并癥、臍帶因素及圍產(chǎn)兒預后不良的比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均《0.05）。該研究還發(fā)現(xiàn)，當NST反復異常伴有基線變異消失時，要警惕胎兒畸形，尤其是神經(jīng)管畸形的可能。SOGC臨床指南對NST的建議：（1）當NST 正常、胎動正常、沒有羊水過少時，不需要進行BPS等其他檢查（ⅢB）。（2）NST應該盡快（最好在24h內(nèi)）由受過專門培訓的人員判斷結果。（3）一旦明確為NST結果異常，應立即通知醫(yī)生或保健人員，查看圖紙并記錄和處理（ⅢB）［2］。

　　2.CST/OCT：

　　CST/OCT 是產(chǎn)程中鑒別胎兒窘迫和胎兒生理性應激反應的主要手段。產(chǎn)程早期即行CST/OCT 30 min，對以后的產(chǎn)程進展有很好的預測作用。進行CST/OCT 需遵循以下幾個原則：（1）CST/OCT正常時，可給予間斷性監(jiān)護（除非有其他指征及產(chǎn)程延長）。（2）CST/OCT結果可疑時，應持續(xù)監(jiān)測。（3）CST/OCT 結果明顯異常時，應結合羊水量對胎兒儲備力進行評價，儲備力較低的胎兒應進行早期干預。（4）對使用催產(chǎn)素、硬膜外麻醉以及有羊水胎糞污染的產(chǎn)婦，CST/OCT 的監(jiān)測要更加嚴密。在監(jiān)護過程中，應特別重視和區(qū)別3種胎心減速：（1）晚期減速，其特點為胎心減速常在宮縮高峰后的30~40 s出現(xiàn)，幅度較小，為10~20次/min，宮縮結束后30 s胎心回到原來的基線上。此類減速為病理性，提示胎兒胎盤儲備功能不良，要特別重視。（2）變異減速，表現(xiàn)為胎心減速與宮縮的關系不定、減速快，恢復亦快，提示存在臍帶因素。如果變異減速反復出現(xiàn)，即便是輕度的V 型減速，也要引起重視。（3）早期減速，表現(xiàn)為胎心減速與宮縮同步，多出現(xiàn)在活躍期之后，一般認為屬生理性，是胎頭受壓反射性引起心率減慢。若早期減速幅度過大、出現(xiàn)過早、頻率過高，往往提示存在臍帶因素或羊水過少，也應引起重視。

　　3.CTG圖形的解讀：

　　產(chǎn)程中的CTG 圖形可以動態(tài)提供胎兒體內(nèi)酸堿狀況的實時信息，對某一時間點的胎兒狀態(tài)進行評估，但不能預測遠期腦性癱瘓（簡稱腦癱）的發(fā)生。胎心率基線變異指胎心率基線的上下波動，中度變異幅度為6~25次/min，提示胎兒健康;若變異消失或減少，幅度《5次/min，提示胎兒可能缺氧，需進一步評估;若過度變異，幅度》25次/min，提示可能存在臍帶因素。在胎兒電子監(jiān)護的評定中基線的高低不能作為一個獨立的因素來考慮，必須結合基線的變異、有無加速和減速等進行綜合評定［5］。CTG 圖形分為3種類型［3，6］，但根據(jù)臨床情況，3種類型可發(fā)生動態(tài)變化。

　?、裥桶ㄒ韵虑闆r：

　?。?）胎心率基線110~160次/min。

　?。?）胎心率基線變異性中度。

　?。?）胎心加速存在與否均可。

　?。?）晚期減速或變異減速不存在。

　?。?）早期減速存在與否均可。

　?、蛐桶ǔ猗裥图阿笮偷钠渌愋?，具體包括以下情況：

　?。?）胎心率基線水平：心動過緩（胎心率《110次/min），不伴有基線變異消失，或心動過速（胎心率》160次/min）。

　?。?）胎心率基線變異性：基線變異減少;基線變異顯著;基線變異消失（不伴反復減速）。

　?。?）胎心加速：刺激胎體后沒有產(chǎn)生胎心率加速。

　?。?）周期性或間歇性胎心減速：變異減速或晚期減速反復出現(xiàn)，伴有中度基線變異;變異減速伴有其他特性，如胎心恢復至基線緩慢，胎心率曲線“尖峰型”或“雙峰型”;延長減速（減速時間持續(xù)2~10min）。

　?、笮桶ㄒ韵氯我庖环N情況：

　　（1）胎心率基線變異減少或消失，并伴有心動過緩或反復出現(xiàn)的晚期減速或變異減速。

　?。?）正弦波圖形。產(chǎn)程中可根據(jù)上述3種類型的CTG 圖形進行臨床管理［3-4］：Ⅰ型為正常圖形，預測胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的產(chǎn)科臨床操作，不需要特別處理。

　　Ⅱ型為不確定圖形，不能用來預測胎兒酸堿狀態(tài)是否正常，但暫時還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸為Ⅰ型或Ⅲ型，需要繼續(xù)監(jiān)護后綜合考慮其他伴隨的臨床狀況再次重新評估。

　?、笮蜑楫惓D形，提示胎兒酸堿狀態(tài)異常，需立刻評估，迅速干預，包括母體供氧、改變母體體位、停止宮縮劑使用、糾正母體低血壓等，必要時終止妊娠。

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　　BPS是應用多項生物物理現(xiàn)象進行綜合評定的方法，目前主要有Manning 5 項評分法和Vintzileous6項評分法，還有在此基礎上的其他各種改良方法。其中Manning5項評分法被喻為“胎兒宮內(nèi)Apgar評分法”，備受圍產(chǎn)醫(yī)學工作者的重視，廣泛用于臨床。Manning5項評分法由NST及超聲顯像觀察胎兒呼吸樣運動、胎動、胎兒肌張力、羊水量和胎盤分級所構成，并進行綜合評分，每項2分，滿分為10分。得分≥8分提示胎兒健康;5~7分提示可疑胎兒窘迫，應于24h內(nèi)復測或進一步評估;≤4分應及時終止妊娠。SOGC 臨床指南建議，在有條件的情況下，高危妊娠推薦用BPS評估胎兒健康狀況（ⅠA）;如果BPS結果異常，應該高度重視，并根據(jù)全面的臨床情況決定下一步處理（ⅢB）［2］。

　　（三）多普勒血流測定

　　1.子宮動脈血流測定：

　　為無創(chuàng)性檢查胎盤血管阻力的方法。正常妊娠時血流速度增加，血流阻力下降。子宮動脈血流測定陽性指數(shù)平均阻力指數(shù)（resistance index，RI）》0.57、搏動指數(shù)（pulse index，PI）》第95百分位數(shù)和（或）子宮動脈血流頻譜出現(xiàn)切跡。在一些醫(yī)學中心，子宮動脈血流測定已經(jīng)成為妊娠18~22周常規(guī)超聲篩查的內(nèi)容［7］。SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，可以在妊娠17~22周對有不良圍產(chǎn)結局史的高危孕婦進行子宮動脈血流測定（ⅡA）［2］。

　　2.胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流測定：

　　MCA 是大腦半球血液供應最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血液循環(huán)的動態(tài)變化，間接反映胎盤血流量的變化，進而預測胎兒是否缺氧。MC 血流指數(shù)［收縮期最大血流速度（S）與舒張末期最大血流速度（D）比值（S/D）、PI、RI］是顱腦血循環(huán)的阻力指標，可判斷胎兒腦血液循環(huán)情況。當胎兒缺氧時，由于“腦保護效應”使得全身血液重新分布，MCA 表現(xiàn)為擴張，阻力下降。MCA 的S/D《4、PI《1.6、RI《0.6為預測胎兒缺氧的臨界

　　值，尤其是MCA 血流阻力指數(shù)《臍動脈血流阻力指數(shù)，提示MCA 的代償性調(diào)節(jié)已不能維持充足的血循環(huán)，從而導致胎兒腦缺氧［8］。

　　3.胎兒臍動脈血流測定：

　　是通過多普勒超聲檢測胎兒-胎盤循環(huán)的血液動力學改變，來評估胎兒狀況和胎盤功能的一種簡便、有效、可重復、無損傷的檢測手段。大量的臨床研究表明，臍動脈的血流速度波形指標能提供關于胎兒安危的獨特信息，便于及時了解胎兒的血液動力學改變，是其他胎兒監(jiān)護方法所不能替代的，其異常結果與各種高危妊娠、圍產(chǎn)兒預后不良等有密切的關系［9］。臍動脈血流循環(huán)阻力增加（S/D、PI或RI》第95百分位數(shù)）意味著胎盤功能性血管單位減少。Neilson和Alfirevic［7］認為，胎兒缺氧時臍動脈的頻譜生物改變早于胎心率改變;S/D》3.0、PI》1.7、RI》0.6可作為胎兒缺氧的臨界值;舒張期血流缺失或逆流提示胎盤血管外周阻力極高，嚴重胎盤功能障礙，與胎兒生長受限、子癇前期重度以及多種新生兒并發(fā)癥（呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎、腦損傷等）有關。此外，畸形胎兒臍動脈阻力升高的發(fā)生率較高，而子宮-胎盤血流阻力常在正常范圍。因此，當孕婦子宮動脈血流指標正常，而臍動脈血流頻譜出現(xiàn)持續(xù)舒張末期血流缺失時，需警惕存在13-三體、18-三體及21-三體等胎兒畸形［7］。值得注意的是，如果單獨進行胎兒MCA 血流測定或臍動脈血流測定，敏感性都不高，分別為83%和78%。而聯(lián)合監(jiān)測2項指標，用MCA 與臍動脈血流指數(shù)的比值進行評估的敏感性達90%，比單項指標更敏感、更可靠［8］。

　　（四）FPO測定

　　FPO測定是產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測胎兒血氧飽和度的一種技術，需要在破膜后進行，對胎兒無創(chuàng)。第一產(chǎn)程胎兒的血氧飽和度約為（50±10）%，第二產(chǎn)程約為（49±10）%，如果低于30%則為異常，提示胎兒缺氧和酸中毒。FPO 測定適用于CTG 圖形可疑異常的情況，但胎兒電子監(jiān)護與FPO 測定聯(lián)合應用是否能降低剖宮產(chǎn)率有不同觀點：澳大利亞的一項多中心隨機對照研究的結果顯示，在出現(xiàn)可疑異常的CTG圖形時，同時應用FPO 測定的孕婦組剖宮產(chǎn)率明顯下降，但新生兒結局差異無統(tǒng)計學意義［10］。美國的一項包括360例孕婦的隨機對照研究表明，聯(lián)合應用胎兒電子監(jiān)護與FPO 測定并沒有降低剖宮產(chǎn)率［11］。聯(lián)合應用的安全性和成本效益等問題還需要更多的研究。目前，SOGC和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南均不推薦臨床常規(guī)應用FPO 測定［2，12］。

　　（五）胎兒頭皮血pH 測定

　　胎兒頭皮血pH 測定為確定胎兒有無酸中毒的一個有效檢測手段，是評價胎兒體內(nèi)酸堿狀況、氣體代謝及物質(zhì)代謝的一個金標準。通常認為pH《7.20為酸中毒，pH 7.20~7.25 為可疑酸中毒，pH7.25~7.35為正常［13］。胎兒頭皮血pH 通過血氣分析來測定，同時還可測定二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、氧飽和度及堿儲備，臨床判斷時結合堿儲備及PCO2可以區(qū)分呼吸性或代謝性酸中毒，但因頭皮血中動靜脈血混合的比例不明，PCO2和PO2的參考價值有限。胎兒頭皮血pH 測定的不足之處是該方法不是一種連續(xù)的監(jiān)測方法，只能反映采血時胎兒的酸堿狀況，不能預測以后的變化。但胎兒頭皮血pH 測定結合CTG等方法，可提高胎兒窘迫診斷的準確性，從而減少因可疑胎兒窘迫而行的剖宮產(chǎn)。有研究認為，胎兒頭皮血pH 變化與CTG變化存在一致性，其關系如下：（1）早期減速及輕度變異減速時，pH 平均為7.30±0.04;（2）中度變異減速時，pH 平均為7.26±0.04;（3）重度變異減速、延長減速或晚期減速時，pH 平均為7.14±0.07［14］。ACOG 指南建議，孕周》34周者，CTG 異?；騈ST 缺乏加速反應時，建議行胎兒頭皮血pH 測定，以評估胎兒真實的酸堿狀態(tài)（ⅢC）;第二產(chǎn)程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作頭皮血pH 測定，應盡快分娩［6］。特別值得注意的是，為減少性傳播疾病母嬰垂直傳播的概率，確定感染了單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產(chǎn)婦不應進行此項檢查。

　　3與胎兒窘迫相關的其他問題

　　一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象，不要單純地認為胎兒缺氧，輕率地決定終止妊娠，還要考慮下述情況：

　　1.從母體原因評估是否存在胎兒缺氧：

　　孕婦是否有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖代謝異常、內(nèi)科疾病、免疫性疾病、創(chuàng)傷、過期妊娠、雙胎或多胎妊娠特有的并發(fā)癥、子宮張力過高、羊水過多或羊水過少、不明原因陰道流血、胎膜早破》24h、宮內(nèi)感染等情況。

　　2.從胎兒原因評估是否存在胎兒缺氧：

　　需考慮是否存在胎兒生長受限、嚴重胎兒溶血癥、胎位異常、胎兒未成熟、臍帶胎盤異常及嚴重出生缺陷等情況。

　　3.某些藥物可能影響胎心監(jiān)護結果：

　?。?）硫酸鎂：可以縮小胎心加速幅度、減少胎心率基線變異，降低胎心率基線水平［15］。

　?。?）β2-受體激動劑：提高胎心率基線，導致胎兒心動過速［16］。

　?。?）糖皮質(zhì)激素：倍他米松可減少胎心率基線變異［17］。

　?。?）麻醉類藥物：減少胎心變異及胎心加速反應［18］。

　　總之，目前對胎兒窘迫的診斷尚無統(tǒng)一標準，多指標檢測比單一指標更有助于準確判定胎兒宮內(nèi)狀況［19-20］，同時還要結合孕婦的高危因素、孕周、產(chǎn)程進展等情況綜合判斷。圍產(chǎn)工作者要及時準確地鑒別胎兒窘迫的真與假，一方面要降低圍產(chǎn)兒死亡率，另一方面又要避免過度的產(chǎn)科干預。

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