胎兒窘迫綜合征 慢性與急性處理原則

　　離第一次寫文章已經(jīng)過去三個多月了，現(xiàn)在都有點詞窮了，都不知道寫些什么了，翻看了下以前寫的疾病列表，還是有很多疾病是沒有寫的，之所以沒有很多都是專業(yè)性太強，不好寫的，但是這些疾病下還是有很多患者提問題的，但是熱心小編看了婦產(chǎn)科下的疾病，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫綜合征下竟然一個問題都沒有，對于一個每天產(chǎn)生上千問題的熱心醫(yī)生來說，這不科學，難道大家對胎兒窘迫綜合征都沒有問題了嗎，那么我們就來看看什么是胎兒窘迫綜合征吧，以及胎兒窘迫綜合征是怎么提前發(fā)現(xiàn)的。

　　胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫（fetal distress）。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)征之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)病率為2.7%～38.5%，目前在我國是剖宮產(chǎn)主要的原因之一。

　　1.慢性胎兒窘迫的診斷

　?。?）胎盤功能檢查：測定24小時尿E3值并動態(tài)連續(xù)觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定24小時尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤功能減退。

　?。?）胎心監(jiān)測：連續(xù)描述孕婦胎心率20～40分鐘，正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率《3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　?。?）胎動計數(shù)：妊娠近足月時，胎動》20次/24小時。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測各1小時胎動次數(shù)，3次的胎動次數(shù)相加乘以4，即為接近12小時的胎動次數(shù)。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標，每日監(jiān)測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)也會消失，故應(yīng)注意這點以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅(qū)癥狀，也應(yīng)予以重視。

　　（4）羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　2.急性胎兒窘迫的診斷

　　（1）胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標志：①胎心率》160次/分，尤其是》180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）;②胎心率《120次/分，尤其是》100次/分，為胎兒危險征;③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定，應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。

　?。?）羊水胎糞污染：胎兒缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松馳，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時，視情況若能行破膜者，可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。

　　羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護胎心，不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒室息機率很大。羊水輕度污染，胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

　?。?）胎動：急性胎兒窘迫初期，先表現(xiàn)為胎動過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進而消失。

　　（4）酸中毒：破膜后，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH《7.20，PO2《1.3kPa（10mmHg），PCO2》8.0kPa（60mmHg）。

　　急性胎兒窘迫

　　一旦發(fā)現(xiàn)有急性胎兒窘迫的征象，應(yīng)果斷采取措施，改善胎兒缺氧狀態(tài)。

　　1、積極尋找病因

　　如縮宮素使用不當造成宮縮過頻或過強引起胎兒窘迫，應(yīng)立即停止使用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑抑制宮縮，減少胎兒應(yīng)激。行陰道檢查了解有無臍帶脫垂，若出現(xiàn)臍帶脫垂，立即托住臍帶，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如為仰臥位低血壓，使產(chǎn)婦左側(cè)臥位，緩解臍帶受壓情況，給予鼻導管吸氧10L/min，吸氧30分/次。如有產(chǎn)婦脫水、酸中毒、失血性休克等，積極糾正病因。

　　2、盡快終止妊娠

　　急性胎兒窘迫多在分娩期發(fā)生，故綜合分析，決定分娩方式以最快搶救復蘇新生兒為原則。

　?。?） 宮口未開全：預計短期內(nèi)無法陰道分娩，若出現(xiàn)以下情況，建議積極行剖宮產(chǎn)：①持續(xù)胎兒心動過緩或心動過速，伴羊水污染Ⅱ度及以上;②羊水Ⅲ度污染;③胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻發(fā)的重度變異減速或晚期減速，和（或）胎心變異減弱或消失;④胎兒頭皮血pH《7.20

　　（2） 宮口開全：骨盆各徑線均正常，胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下，可行會陰側(cè)切，必要時產(chǎn)鉗或胎吸幫助胎兒盡快經(jīng)陰道分娩。無論以何種方式分娩，通知有經(jīng)驗的兒科醫(yī)師到分娩現(xiàn)場，準備好新生兒復蘇的藥品和器械。

　　慢性胎兒窘迫

　　應(yīng)根據(jù)病因?qū)ΠY治療，根據(jù)孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理。

　　1、一般處理

　　孕婦取左側(cè)臥位休息，定時吸氧，每天2～3次，每次30分鐘。

　　2、積極治療妊娠合并癥

　　如妊娠期高血壓疾病，積極控制血壓，妊娠期糖尿病，嚴密監(jiān)測血糖等。根據(jù)病因予抗凝藥物改善胎盤血供。

　　3、期待治療

　　當胎兒孕周尚小，估計胎兒娩出后存活可能性小，需評估慢性缺氧的程度，盡量保守治療延長孕齡，同時予糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，爭取期待至胎兒成熟后終止妊娠。但同時也需向患者及家屬說明，期待治療的過程中，慢性缺氧可能影響胎兒發(fā)育，導致預后不良，也隨時有胎死宮內(nèi)的風險。